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運動生理週訊運動生理週訊電子報
Online ISSN : 1814-7712
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主題:自閉症患者的運動處方與指導策略
發言 : 方進隆 時間 : 22/09/12(11:41:36) From : 140.123.226.247 分類 : 訓練概論
運動生理週訊(第499期)

自閉症患者的運動處方與指導策略(September.12.2022)

台灣師大 方進隆名譽教授

壹、前言

  運動訓練帶給自閉症 (Autism spectrum disorder,以下稱ASD) 患者許多身心益處,包括改善核心症狀、人際互動和健康體能,但大部分學校還是沒有提供適合ASD學童體育課或運動,讓他們參與。過去有關ASD患者運動訓練的研究或資料不多,相關的專業訓練也不夠, 導致專業人員 (如體育教師、教練或特教人員) 的運動指導知能不足,不太了解運動益處或指導方法,因此,體育教學與運動推廣的信心和動機就會降低,相對的減少ASD患者的運動參與,這是關心「自閉症與運動」者需要思考和解決的議題。

  目前資訊以快速且多元的方式呈現,「運動與自閉症」的研究或指導文獻不斷在網路發表,方便大家蒐集、閱讀和學習,如能將這些相關的中外文獻或資料,歸納和整理成文章或報告分享,將可提升專業人員的運動知能,進而應用在教育、訓練或工作場域。ASD患者的運動指導,要以「75%了解自閉症,25%了解運動」的理念來進行 (Geslak and Boudreaux, 2021),要多了解ASD患者的狀況、需求與挑戰,並採取有效的原則與策略,運動指導或教學才能事半功倍。

  最近,有關ASD患者體適能或運動處方的研究與文獻大量增加, 許多單位或學者提供實用的運動指導與建議,如美國運動醫學會 (American College of Sports Medicine,以下稱ACSM)。另外,美國ASD專業發展中心提出27種具研究實證的策略 (Wong, et al., 2015),運動訓練與指導者也要將相關策略適當的融入 (ACSM,2022; Geslak and Boudreaux,2021)。本文就ASD與運動處方與訓練的主題加以說明,包括體適能檢測與運動處方的原則、建議與策略,希望對關心「ASD與運動」的指導者有幫助,也能提升ASD患者的身心健康。

貳、體適能檢測的建議與策略

  體適能檢測的主要目的是了解體適能狀況、了解運動訓練的進步狀況,也作為運動處方或計畫的擬定之依據。ASD兒童或青少年在學校時會參與體適能檢測,基本上,和一般人一樣,檢測的過程發生意外很少,是安全的,本節依ACSM的體適能檢測建議和策略加以說明(ACSM, 2022):

一、ACSM體適能檢測的建議
(一)從事運動前的健康安全評估:體適能檢測和運動訓練前,要進行運動前的健康安全評估,細節請參考ACSM的評量方法和流程 (ACSM, 2022; 方進隆,2016),如有心血管疾病、糖尿病或腎臟病等疾病,體適能檢測或運動前要請教健康照護專業人員 (如醫師),諮詢他們的同意和運動建議。
(二)考量測驗流程和環境:體適能檢測前,整個測驗的流程和環境要讓ASD參與者確實了解和熟悉,而且要讓他們覺得舒服,才會有動機參與測驗。
(三)考量個別差異:由於ASD患者的差異性很大,在認知、感官、社會行為和動作領域,每個人的能力不同。因此,在設計體適能檢測時,不能採取相同的測驗模式,要考慮個別差異,有些測驗項目或方式,必要時可以做適度的修正或調整。
(四)採用有效策略:檢測人員要採取有研究證據的策略或方法 (evidence-based practices),來安排或協助體適能檢測,包括了解參與者的優點與缺點、選擇適當的測驗、提供預測性和熟悉流程、準備體適能檢測、動作分析 (task analysis)、提示 (prompting)、社會敘述 (social narrative)、示範和增強 (reinforcement) 等方法 (ACSM, 2022)。 這些ACSM所建議或常用策略,進一步說明如下。

二、ACSM體適能檢測的策略
  本節參考ACSM的體適能檢測建議和策略 (ASCM, 2022),也融入相關文獻和資料,以較清楚的方式說明。
(一)了解參與者:從事體適能檢測前,要了解參與者的健康和體適能狀況,包括:1.是否有感官 (如聽覺、視覺資訊處理) 過敏問題?2. 有使用互動溝通的工具或方式?3.有服藥的副作用 (像疲勞、肥胖等)? 4. 健康 (是否有疾病或症狀) 與體適能 (如心肺功能、肌耐力、柔軟度)。
(二)選擇適合檢測方式:依據ASD參與者的健康狀況,1. 考量選擇適合的檢測方式,如平衡有問題,則測驗心肺功能時,採取固定腳踏車比跑步機測驗適合。 2. 考量認知和心理狀況,如有知能不足或焦慮者,選擇他們熟悉的檢測或運動方式較適合。
(三)提供熟悉流程:體適能檢測的流程和環境要有預測性,不要隨意改變,考量下列事項:1. 許多ASD患者堅持相同的體適能檢測流程。2. 維持相同的流程、器材和組織 (含成員)。3. 提供視覺流程表或圖像:讓參與者看到檢測流程或運動圖片,知道要如何進行體適能檢測和活動。
(四)準備體適能檢測: 從事檢測前,要讓ASD參與者有心理準備,以減少憂慮或不安,建議讓參與者熟悉檢測環境與流程。 利用社交敘述法 (social narrative),給參與者說明體適能檢測的相關信息,如檢測目的、項目、器材、動作和有趣的故事等,提供一些重要細節或例子,或使用影片或視覺教材等方式,讓ASD參與了解和適應體適能檢測。
(五)動作分析:如有需要,可利用動作分析法將較複雜檢測項目,分解成幾個較為簡單的動作,以減低困難度,讓參與者可以從事。簡單動作經過說明與練習,熟悉後再練習其他的簡單動作,幾個簡單動作皆熟悉後,最後再整合整體的動作。練習過程可利用各種方法 (如鼓勵增強或影片示範),以增加分段練習過程的效果。
(六)提示重點:體適能檢測過程,可使用任何方法讓參與者掌握到重點,而達到檢測目標或動作,如以口頭、姿勢、視覺等方式,在動作過程給予具體精確的提醒,以增加完成的機率。提示通常配合其他研究證據的方法一起實施。
(七)實際示範:示範提供體適能檢測過程的視覺回饋,可以是教師 (教練) 或同學的示範,讓參與者觀摩學習理想的動作與技巧。示範也可使用網路或自己錄影的影片,於檢測前加以播放,讓參與者了解檢測的項目、方法與流程。 示範經常與提示一同使用,一邊示範,一邊提醒重點,加深學習印象。
(八)鼓勵和增強:體適能檢測過程多利用獎勵和鼓勵策略,以增加參與者信心、動機和成功機會。於參與者完成某個動作或技巧後,適度給予口語或非口語的肯定,甚至以某種形式的物質 (如積點卡或貼紙) 鼓勵。可以詢問家長或親友自閉症患者最喜歡的獎賞是什麼,以做適度的正向的回饋。

參、運動處方的原則與建議

  改善體適能或促進健康的運動處方或計畫,通常會包括MRFIT (體適能先生) 五個要素和注意事項 (方進隆,2019)。M (modality) 代表運動方式,R (rate of Progression) 是漸進負荷,F (frequency) 是頻率,I (intensity) 是運動強度或負荷,而T (time) 是每次運動時間,能考慮這五個要素的運動計畫就較完整。本節介紹美國運動醫學會 (ACSM) 的運動處方建議,還有作者補充的建議,使其更為完整,容易應用。

一、美國運動醫學的運動處方建議
  ACSM (ACSM,2022)對於ASD患者的運動處方和建議如下:
(一)運動方式:許多運動方式對ASD患者皆有益處,要考量個人的狀況、目旳和興趣做選擇。基本上,運動方式有四種較偏有氧運動的類型,尤其是A和B型的運動,每個人可依自己的狀況與需求做選擇,以改善心肺功能。
1.A型運動: 這類有氧運動較不需要技巧或體適能就能參與,如走路、休閒騎腳踏車、水中有氧或慢節拍的舞蹈,較適合一般ASD患者。 由於較不擅於社交互動,ASD患者開始運動時,建議先從事這類型的運動,較單純和輕鬆,也可以改善心肺功能。
2. B型運動:這是屬於較激烈,不需特別技巧的有氧運動,如慢跑、快跑、划船、登階運動或有氧舞蹈。 這類運動較適合有規律運動或體適能較好的ASD患者參與,可以明顯提升心肺功能。
3. C型運動:這類有氧運動需要技巧和基本體適能才方便參與,如游泳、野外滑雪和溜冰,參與這類型運動也可以學習或發展較複雜的運動技巧。C和D型運動提供更多元的運動機會,頗具運動的價值,如條件允許,可嘗試學習和參與這類型運動。
4. D型運動:這是休閒性的團隊運動,如球拍運動 (網球、桌球)、足球、棒球等,較適合有規律運動且體適能較好者參與。這類運動需要較多溝通和社交技巧,如能夠參與,就有許多機會與隊友互動,獲得更大效果。但過程可能會產生參與者的焦慮或溝通問題,要給予更多的協助和支持,如先參與較小型活動,參加熟悉夥伴的活動,運動過程提供足夠休息時間。
(二) 漸進負荷:ASD患者要逐漸增加運動負荷,使運動強度、時間和頻率能達到一般人的建議量。
(三)運動強度、頻率和持續時間:有關運動強度、頻率和持續時間因為研究文獻有限,而且ASD的個別差異很大,目前還無法提供具體建議。 每個人要考量平時的運動習慣、健康況狀和需求,選擇較適合的運動強度、頻率和持續時間,開始運動時,這三者皆要採取較低強度、較短時間或較少頻率的方式,讓身體逐漸適應,以減少運動的不適或疼痛。

二、補充的運動處方與建議
  除了ACSM提供的運動處方外,也要參考一般民眾的指導原則和相關文獻,並考量ASD患者的狀況與需求,做適度的修正與應用,以兼顧運動指導的實用性與全面性,以下是運動處方相關要素的建議:
(一)運動方式:除了有氧運動外,也要兼顧阻力訓練和伸展操,以改善肌肉是能和柔軟度。除改善體適能的運動外,還有許多運動對於ASD患者亦有許多正面效果,可依自己的興趣和條件適度參與,如武術、瑜伽、馬術、野外活動和舞蹈等。
(二)運動時間:ASD患者的症狀、健康和體能狀況有很大個別差異,要選擇適合的運動持續時間。過去研究指出10分鐘的運動就可以改善刻板性反覆行為,所以開始運動時,從事10分鐘左右的運動,對某些人可能是一個理想的負荷,逐漸適應後,再慢慢增加持續時間。 每天從事多次約10分鐘運動也是一種選擇,慢慢的增加或累積到每天可持續走路 (中等強度運動) 30分鐘以上。
(三)運動強度:每個人要選擇適合的運動強度,讓運動過程不會產生太大的刺激或負荷,以免不愉快的感覺與經驗,或造成運動不適或傷害。 從事中低強度的活動 (像走路或家務),就可以提升體適能和身心健康,在具備基本體適能 (如心肺功能和肌肉適能) 後,再從事教激烈運動比較安全。
(四) 運動頻率: 每週至少走路5天和從事2天阻力訓練,是一般民眾的運動建議量,ASD患者能夠達到這些建議量,體適能就會有明顯改善。運動頻率要考量自己的狀況,選擇適合的頻率,以較少的頻率 (如每週走路兩天,阻力訓練一天) 開始,適應後再慢慢增加運動頻率。
(五)漸進負荷:體適能或健康狀況要改善,漸進負荷是很重要的原則,即慢慢的增加運動持續時間、頻率或運動強度,經過一段時間訓練後,就會提升體適能。一般而言, 漸進負荷只要增加一個變項 (如持續時間) 就有訓練效果,不需同時增加兩個變項以上,以免過度訓練。
(六)運動型態 (pattern):一般有氧運動經常是持續性,如一次走路30分鐘,但運動型態可因個人的需求而做調整,亦可以獲得很好的訓練效果,如將每天連續走路30分鐘,改為每天走路3次,每次走10分鐘。或者以現在很流行的高強度間歇訓練 (high intensity interval training) 來實施,如走路5分鐘,慢跑3分鐘,如此反覆3-4趟。
(七)運動量 (volume):運動量呈現的方式很多,常以運動頻率、強度和持續時間三個變項來表示,如每週走路5天,每天至少30分鐘。運動量也可以用其他方式來表現,如以每天累積的步數來表示,如日行一萬步。 利用計步器來記錄或監控每天的步數,鼓勵ASD患者在日常生活中盡量增加身體活動量,減少久坐的時間,或許是一個改善體適能有效的方法。

肆、運動處方執行的指導策略

  運動處方的擬定與執行要考量下列五個步驟,包括一、運動前的健康安全評估,二、體適能檢測與評估,三、運動處方的擬定,四、運動處方的執行; 和五、修正與調整 (方進隆,2019)。前三個步驟於前節已經說明過,本節的內容集中在運動處方的執行,有關ASD患者體適能檢測的建議和策略 (如了解參與者、採用有效策略、熟悉流程和考慮個別差異等),基本上也適用在運動訓練。

  運動訓練的項目很多元,如要提升體適能,就要從事有氧運動、阻力訓練和伸展操等體能訓練,而且運動訓練方式、內容和目的也不同,所以教練在每個運動訓練情境,要思考和採取重要的指導原則、策略或方法,而讓ASD患者願意運動、喜歡運動和持續運動,因此,運動處方執行過程要考量下列幾個原則與策略:

一、 考量個人差異
  每一位ASD患者的症狀和體能皆有很大的差異,因此要考量個別差異,設計個人的運動計畫。ASD患者用許多方式溝通,包括語言或非語言的方式,研究顯示4-6歲ASD孩童中,以非語言溝通者有15%,有一點語言溝通者10%,這些缺乏口語溝通技巧的孩童,可透過視覺支持,而增加溝通互動 (Colley et al., 2020)。另外,約1/3的ASD患者有智能障礙 (ACSM, 2022),有些人的平衡、協調或肌力不足。因此,在運動訓練時,要考量個別差異,參考相關的資料,對運動處方與體適能訓練的內容與要素 (如運動方式、頻率、強度、持續時間和漸進負荷) 做適度的調整。

二、掌握重要策略
  在每次運動訓練時,教練或教師要思考使用哪幾個較適合的策略?哪些關鍵策略可幫助ASD患者持續運動?「視覺支持」是很重要的策略,如能夠妥善使用,不但有利於運動訓練的溝溝與互動,使訓練過程更為流暢,亦可以協助參與者在生活中持續運動或參與其他活動,即使他們有些障礙,一張圖片的效果比一千個字有效,可減少說明,甚至不用說明。當然還有許多有效策略,可以考慮使用,如自我管理、示範、鼓勵增強、提示、家長執行介入、同儕指導與介入、影像示範、科技協助與指導介入 (如網路教學、計步器) 等。沒有固定或最佳的策略,每個人喜歡採用的策略也不同,因此,要考量參與者、場地和器材等狀況,有創意的選擇實用的運動訓練或指導策略。

三、應用行為改變法的理論與策略
  養成運動習慣是運動處方的目的,目前約2/3民眾沒有運動習慣,ASD患者規律運動的比率更少,因有更多的運動障礙需要克服。所以運動訓練過程要採取為有效的行為改變法與策略,協助患者養成運動習慣,目前ACSM提出七個理論或模式,也建議一些重要的策略 (ACSM, 2022; 方進隆,2019),如自我效能、目標設定、獎勵增強、社會支持和自我管理等,希望在運動過程中,能夠利用適合的理論與策略,讓參與者能夠享受過程,完成活動,進而提升運動興趣、動機、態度和信心。這些理論和策略與有研究證據的策略,有許多關念或方法是相近的,如自我管理、鼓勵增強和提示等。行為改變法的理論與策略很多,每個人適合的理論與策略不同,教練也要思考和選擇適合ASD參與者的方法, 讓他們在運動過程中,能夠逐漸養成運動習慣。

四、運動生活化
  在運動訓練過程,教練要協助參與者能夠將運動融入生活,因此,許多相關知能要在運動訓練過程中說明與和指導,如講解規律運動的重要、提升自我效能 (可自己運動的能力),克服運動障礙、能夠自我管理,而運動生活化。ASD患者可以隨時從事有氧運動 (如走路或爬樓梯等)、阻力訓練 (如體重為負荷的仰臥起坐、伏地挺身、蹲站等) 和伸展操 (如手肘、肩部、背部、腰部、後腿等部位的伸展等),對改善體適能和健康就有很大的助益。運動過程,如ASD患者家人也能夠一起參與,不但增加運動樂趣,促進家人互動,也容易增加身體活動,達到每天從事30分鐘中等強度的運動建議量。 開始時,可由家長和孩童一起討論,選擇和決定每週適合的運動頻率、項目、持續時間和運動地點,一但決定,就將這個運動模式固定下來。

  此外,在執行運動計畫或訓練時,亦要考量相關的要點,包括:

一、考量運動環境
  許多ASD患者對環境的噪音、燈光和溫度會有敏感性,運動訓練時要考慮參與者的感官狀況與需求,做適度的準備或調整。如有噪音問題,可以使用耳塞、讓參與者保持安靜或用手勢而不用哨音溝通等方式減少噪音; 如燈光過於刺激,可以將燈光調暗、戴有色眼鏡或拉下窗簾來調整燈光; 如有觸覺敏感問題,可使用不同質材的器材或球類等方式減少觸覺困擾; 如溫度過高或過低,則要調控溫度或使空氣流通、選擇適合的運動時間或場地等方式來減少溫度干擾。如在新環境下運動,也要讓ASD參與者有足夠的時間來適應環境與週遭狀況。教練要做好準備,在運動訓練前要問自己下列問題 (Colley et al., 2020):
(一) 今天的運動場地適合參與者?
(二) 運動場地考量參與者的感官需求與敏感性?
(三) 所有運動訓練要說明的視覺支持影片和圖片準備好了嗎?
(四) 所有器材準備好了嗎??

二、減低焦慮
  ASD患者會面臨較多的運動障礙,擔心運動被排斥,或憂慮運動技巧不佳或體能不好所產生的負面問題,教練要了解參與者的焦慮與不安,在課程安排與訓練時,要做適度的調整與安排。許多ASD患者有不愉快的運動經驗或意識,要在訓練過程中,慢慢的調適讓參與者喜歡運動,覺得有信心,有成就感,而替代負面的運動意識,否則ASD患者會被困在負面的運動意識中,而走不出去。 在新環境運動時,會增加ASD參與者的壓力與焦慮,所以在新的環境運動,或事運動器材、參與人員或場地佈置有所更動,都要給予參與者有足夠時間來適應,盡量減少參與者的分心與焦慮。

三、充分準備
  事前多準備,就會提升訓練效率,運動訓練前教練可請教ASD患者父母,以獲得更多的資訊,包括詢問下列問題(Colley et al., 2020):
(一) 孩子有刻板反覆行為? 不高興或生氣時,有可使孩子鎮靜的方法 (如深呼吸)?
(二) 孩子喜歡什麼運動?不喜歡什麼運動?
(三) 孩子以前的運動經驗是什麼? 像從事什麼運動?
(四) 孩子現在興趣的運動是什麼?
(五) 孩子有要注意的感官反應?如對視覺、聽覺或觸覺敏感?
(六) 有其他孩子與運動訓練的資訊要分享?

  對ASD患者有更多的了解,將更有助於運動訓練的安排與執行。

  網頁上有許多ASD的運動訓練或教學相關資源可參考使用,例如exercise connection https://www.youtube.com/watch?v=1_SDT-a8FNM 的系列教學影片,ASD運動教練證照考試 (https://exerciseconnection.com/autism-exercise-specialist-certificate/),還有相關的文獻 (ACSM, 2022),皆可增加運動訓練和指導者的專業知能。

伍、結語

  運動訓練帶給ASD患者許多身心益處,患者能夠養成規律運動或增加身體活動量,將可獲得長期和正面的效益。由於過去受限於諸多因素 (如專業訓練或指導方法不足),導致提供ASD患者的運動訓練、體育教學或運動推廣沒有受到足夠重視,而使大部分的患者的身體活動和運動參與比一般人少,靜態的時間也相對的增加,殊為可惜。

  ASD患者體適能檢測和運動處方的指導原則或建議,還是有所不足,所以目前有許多運動處方的要素 (如運動強度和持續時間),仍無法提供具體建議,都有待未來持續的研究來補足。當然,在運動檢測或運動訓練的情境上,哪些是最有效指導策略?哪些是最適合的行為改變法的理論與策略?ASD患者的運動處方?許多議題皆有待進一步探討,本文只是拋磚引玉,希望未來的學者專家可以提供更多的研究結果及具體建議。

  本文收集和整理最近的文獻和資料,提供ASD患者體適能檢測和運動處方的指導原則、策略與建議,也融入有研究證據的策略和行為改變法的理論與方法,希望能幫助專業人員 (如老師、教練、特教老師和醫護人員) 或父母對運動處方和訓練有更多的了解,於提供體適能檢測和設計運動處方計畫時參考,進而幫助ASD患者喜歡運動和養成運動運動習慣。知識就是力量,未來有更多人關心「ASD的運動」的議題,就會改善運動的文化和環境。

參考文獻

方進隆 (2021),運動行為改變法理論與策略的新思維,運動生理週訊,474。http://www.epsport.net/epsport/week/show.asp?repno=474

方進隆 (2016 ),運動前的健康評估—2015年ACSM的新建議,運動生理週訊,338 。 http://www.epsport.idv.tw/epsport/week/show.asp?repno=338

方進隆 (2019),運動處方,華都,第二版。

American College of Sports Medicine (2022). ACSM's Guidelines for Exercise testing and Prescription, 11th edition, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 441-460.

Geslak, D.S., & Boudreaux, B. D. (2021). Exercise is a life-changer for those with autism, ACSM's Health & Fitness Journal, 25(3), 12-19.

McCoy, S. M., & Morgan, K. (2020). Obesity, physical activity, and sedentary behaviors in adolescents with autism spectrum disorder compared with typically developing peers. Autism, 24(2), 387-399.

Wong, C., Odom, S., Hume, K., Coxk, A., Fettig, A., Kucharczyk, S., Brock, M., Plavnick, J., Fleury, V., & Schultz, T. (2015). Evidence-based practices for children, youth, and young adults with Autism Spectrum Disorder: A comprehensive Review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 1951-1966.

自閉症孩童運動指導影片 exercise connection, https://www.youtube.com/watch?v=1_SDT-a8FNM

自閉症運動教練證照考試 https://exerciseconnection.com/autism-exercise-specialist-certificate/

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