運動生理週訊(第410期)
面對氣喘學生怎麼辦？
Sport Teaching for Asthmatic Students(May 17, 2020)
林正常、Sri Sumartiningsih
一、認識氣喘
氣喘是國人相當熟悉的呼吸系統的疾病，支氣管肥厚狹窄，患者咳嗽、喘鳴、呼吸困難、胸悶與胸痛的疾病。在臺灣，學齡兒童盛行率達12~14% (台灣氣喘諮詢協會，2017)。患病率小孩子多於成人， 14歲以前，男孩幾乎是女孩的2倍，年齡漸長，性差逐漸縮小，成年後女性反而多於男性。有些氣喘孩子，有共病肥胖的問題，某些介質如瘦體素 (leptins) 可能影響器官功能，增加氣喘發生的可能性 (Gina, 2006)。
依據其發病的原因可分為三大類 (彰化醫院)：(1)過敏性或外因性氣喘 (10%)，過敏性疾病家族病史，發病年齡較小，血液中的lgE和嗜酸性白血球增加。(2)內因性氣喘 (10%)，多無過敏病史，成人才發病，血中lgE和嗜酸性白血球，大都正常，皮膚的過敏原測試多呈半陰性反應。(3)混和型 (約80%)，是最常見的類型，氣喘的發作和過敏性及非過敏因素都有關係。
體育教師通常關心空氣品質。空氣汙染也關係氣喘的發作，增加呼吸困難。跟氣喘有關的空氣汙染物主要包括臭氧 (ozone) (煙霧) 與懸浮微粒 (particle pollution) (陰霾、菸霧與灰塵)，臭氧在炎熱夏天的下午與傍晚較為嚴重。懸浮微粒任何時間，尤其是冬天無風時較為嚴重，交通繁忙街道、交通巔峰時段與工廠區濃度較高。
體育教師的工作需面對學生。保守估計，約有10%的氣喘學生會在班級裡面。雖然是少數，但是根據研究，相當高比率的氣喘病患會因運動而誘發氣喘。據Rupp, Brudno, 與Guill等 (1993) 的研究，有90%的氣喘患者與40%的過敏性鼻炎 (allergic rhinitis) 患者會有運動誘發型支氣管收縮 (exercise-induced bronchoconstriction, EIB) 的現象，況且小孩子EIB可能是氣喘的第一個表現症狀。至於學校裡的運動員，相較之下，相同研究者也發現，高中、大專的盛行率約有12%。
二、認識運動誘發型支氣管收縮
EIB主要發生在運動後 5~10分鐘 (少部分發生在運動中)，突發支氣管收縮，呼吸困難的現象。呼吸困難的情形，通常在運動後10~15分鐘恢復正常。
好發EIB的運動，主要是長時間持續性運動，尤其在寒冷又乾燥的冬天。氣喘諸多觸媒或危險因子中，跟體育與運動比較有關係的除空氣品質外，就是肥胖。肥胖與空氣汙染增加氣喘的惡化。尤其是國小開始，學童參與集體進行的運動，如不幸有人發作，讓師生驚恐，因此，體育教師與教練對於氣喘皆應有相當的警戒心。
運動時，由於氧氣需求增加，換氣量隨之水漲船高，即使一般學生，激烈運動時，每分鐘超過50、60公升換氣量也相當普遍 (優秀運動員可能高達100~150公升)。在正常情況下，運動結束10~20分鐘的休息，應該很容易就不再喘氣。運動後，持續喘氣無法恢復時，就需要近一步地追查原由。
運動或體育課實際體驗中，體育教師可能發現有些學生會在運動後才發生莫名其妙的呼吸困難的氣喘現象。此時，肺功能指標之第一秒呼氣容積 ( forced expiratory volume in one second, FEV1) 降低15%或甚至更多 (Hendrickson, Lynch, 與Gleeson, 1993)。氣喘症狀會影響用力呼氣容積 (forced expiratory volume, FEV) ，它是用肺量計測量，一次用力吸氣後用力吐氣，所能吐出的氣體容積，一般正常情況下，FEV1會達全部FEV的80%。FEV1可用來追蹤氣喘患者的肺功能，充當病情嚴重性 (表一) 與參與運動 (表二) 的重要參考指標。
氣喘嚴重程度可以按患者經幾個月的一般藥物控制，以控制藥物使用情形而加以分級，分輕微 (mild)、中度 (moderate) 與重度 (severity) 三級；另外，有時候會以醫師在治療前的評估分級，分間歇發作 (Intermittent)、輕度持續 (mild persistent)、中度持續 (moderate persistent) 與重度持續 (severe persistent) 等四級。
表一 氣喘嚴重度分類
| 嚴重度 | 白天症狀頻率 | 夜間症狀頻率 | FEV1%預估值或
PEF%最佳值 | FEV1%預估值或
PEF%變異度% |
| 重度持續性 | 連續 | 常常 | ≦60 | >30 |
| 中部持續性 | ≧1次/天 | ≧1次/週 | 60-80 | >30 |
| 輕度持續性 | ≧1次/週
<1次/天 | >2次/月 | ≧80 | 20-30 |
| 輕度間歇性 | <1次/週 | ≦2次/月 | ≧80 | <20 |
資料來源：行政院國民健康局「校園氣喘管理工作手冊」網站 (2006)
表二 美國肺臟協會依尖峰流速紀錄對於身體活動的建議
| 尖峰流速紀錄 | 身體活動建議 |
| 80~100% | 完全參與 |
| 50~80% | 學生依醫師處方攜帶吸入性緩解藥物
修改參與方式
調查預防藥物
依學生的AAP上記載，增加熱身與緩和運動時間 |
| <50% | 醫學警告：
學生依醫師處方攜帶吸入性緩解藥物
可能需要緊急方案
檢視學生的AAP
勿從事身體活動
學生依醫師處方服用藥物後，如情況改善後，可參與如計時、
計分等活動 |
三、體育教師的應有認知
美國肺臟協會對於氣喘學生參加體育活動的建議指出，體育教師應該了解：
■ 氣喘學生能夠也應該參加體育與運動。
■ 氣喘學生沒有症狀時，就能完全參與身體活動。
■ 氣喘沒有控制好時(如上呼吸道感染時)，就應改變活動。
■ 氣喘發作可能致命，因此，預防發作並在發作時能夠有效因應都相當重要。
■ 事先準備用藥，以及做好身體暖身都很重要，可幫助預防氣喘發作。
■ 氣喘行動計畫需有醫師建議的修改運動方案。
■ 學校的適當人員，需能取得個人的氣喘行動計畫，及氣喘急救方案。
在台灣方面，衛生署國民健康局於2003.03.01至2006.05.24間，曾委託長庚大學，由長庚兒童醫院兒童過敏氣喘中心編撰「校園氣喘學童氣喘照護及管理工作指引」。該指引指出，學校氣喘管理目標是：「使氣喘學生能夠達到和其他正常學生一樣的健康程度與活動參與」。而更進一步的行為目標是，每位氣喘學童能夠：「對運動知識與效能達80%以上，能有足夠的身體活動量。」
此一指引同時指出，在運動方面應該做到：1.每週運動量足夠。2. 自己有興趣的運動項目。3.會運動前後做緩和運動。4.運動前正確使用預防性藥物。5.運動時未造成氣喘症狀。可見體育教師責任重大。體育老師面對氣喘學生，先要了解的是氣喘學生病情的嚴重性，以能規劃及早因應。
好好把體育課上完，氣喘學生不發生EIB，就算盡責的體育教師嗎？此一問題，值得我們深思。好的體育教師，更應該鼓勵氣喘學生，讓氣喘學生不畏懼身體活動，喜歡上體育課。從體育課中，學到終生可以從事的運動與興趣所在，養成運動習慣。
「校園氣喘學童氣喘照護及管理工作指引」建議氣喘學生可於上學前在家中預先使用藥物 (表三)，以確保學童一整天在學校活動都不會有氣喘發作的現象。
表三 氣喘學生運動前用藥
| 藥物名稱 | 使用時機 | 劑量 | 藥效持續時間 |
| 吸入型短效乙二型支氣管擴張劑 | 運動前15分鐘 | 2-4 | 4-6小時 |
| 咽達永樂 | 運動前15分鐘 | 2-4 | 2-3小時 |
| 吸入型長效乙二型支氣管擴張劑 | 運動前30分鐘 | 2 | 12小時 |
| 白三烯調節劑 | 運動前至少2小時 | 依藥物種類
而調整 | 依藥物而異
可持續24小時 |
資料來源：「校園氣喘學童氣喘照護及管理工作指引」
氣喘行動計畫 (asthma action plan, AAP) 是一份書面表格，除氣喘患者個人方便聯繫的資料外，包括患者的過敏原、服用藥物、發作時的緊急處理，以及必要時呼叫緊急救護的資訊。「校園氣喘學童氣喘照護及管理工作指引」建議氣喘學生個人的AAP應備妥放在保健室。體育教師應持有影本。此外，指引也建議保健室備妥吸入劑型短效支氣管擴張劑，吸藥輔助艙，尖峰呼氣流速計，及可拋棄式紙管以備不時之需」。
美國密蘇里州哥倫比亞公立學校的華文AAP可供大家參考使用。必須注意的是氣喘學生的ACP牽涉到用藥資訊，需要學生主治醫師的背書。「在校氣喘管理之家長同意書」(附件二之下半部)還需有學校護士的簽字。
四、課前的準備
體育教師為協助氣喘學生好好參加班級的體育課程，應考慮做到以下事項：1.了解罹患氣喘學生有哪些？2.了解氣喘學生嚴重程度與分類 (表一)。3.了解學生的過敏原。4.了解學生有無正常門診追蹤與用藥。5.了解學生是否隨身攜帶合適的吸入藥物與具備使用技巧。6.了解學生有無AAP (附件一與附件二)，每一氣喘學生拷貝一份。7.了解氣喘學生的體適能狀況。8.了解氣喘學生過去在上體育課時，有沒有氣喘發作過。9.教導學生氣喘與運動的關聯性與多運動的好處。10.了解學生是否需在課前服用預防藥物 (SABA) (表二)。11.了解學校保健室是否準備氣喘藥物。
五、活動的執行
對於進行的體育活動，體育教師應該做到：1.注意熱身運動是否適當。2.主要運動是否強度適當。3.注意空氣太冷、太乾、汙染。4.注意學校中或附近環境有無誘發過敏原。5.交代氣喘學生身體不適，如上呼吸道感染時，應該見習以策安全。6.學生或教師應注意吸入性藥物可以就近取得應急。7.隨時注意氣喘學生的運動反應。8.避免熱身運動不當，如強度太高，反成為氣喘的誘因。9.室內游泳課時，注意是否通風、氯氣過高。10.豉勵學生盡量參與活動，但切忌超量。11.遇運動測驗尤其是長距離跑步時，注意氣喘學生能否勝任。12.注意恢復運動的確實實施。
六、氣喘發作時的處理
如果體育課中，不幸發生學生氣喘，應該採取的措施包括：1.協助氣喘學生採坐姿，輕聲安慰。2.依個別行動/緊急計畫，使用速效緩解吸入劑。3.如找不到速效緩解吸入劑或行動/緊急計畫，由同學或職員陪同至保健室。4.學生如有下列任一狀況，求助於校護或指定緊急處理人員：吸入劑無效時、呼吸困難 (快速) 時、鼻孔張大時、無法走路或說話時。5.如無呼吸、無意識、嘴唇發紫、呼吸困難 (彎腰駝背，顯露肋骨)，或其他痛苦病徵時，呼叫119。
七、結語
儘管時下醫藥進步，氣喘卻只能控制，無法治癒。運動是誘發氣喘發作的一個危險因子，相較於許多疾病對於運動的直接影響，EIA奇特之處在於問題發生在運動結束之後10~15分鐘，負責體育課的教師面臨考驗。
「運動就是良藥」，運動可以改善氣喘症狀。國小高年級與國中學生，可能開始參與運動訓練，氣喘症的調控更顯重要，角色更加吃重。期望體育教師或運動教練，能在執行任務時，避免學生氣喘的發生。更重要的，能鼓勵學生面對疾病，幫助學生學習長期與疾病共存，養成運動習慣，甚至可以選擇終生享樂的運動項目，藉運動提升生活品質。
只要控制得宜，學會運動前服用醫生處方用藥，有運動天賦的氣喘學生，一樣能成為運動高手，參加訓練與競賽活動。指導高中、大學氣喘學生的運動教練，應該考慮是否需要與專門醫師接洽，幫忙選手避免誤用運動禁藥，同時，因應未來國內外運動賽事，考慮是否提出運動用藥豁免申請。
引用文獻
Hendrickson, C. D., Lynch, J. M., & Gleeson, K. (1993). Exercise Induced Asthma: A Clinical Perspective. Lung, 172, 1-14.
Rupp, N.T., Brudno, D. S., & Guill, M. F. (1993). The value of screening for risk of exercise-induced asthma in high school athletes. Annals of Allergy, 70, 339-342.
台灣氣喘諮詢協會「2017台灣氣喘診療指引」網頁
全球氣喘倡議組織 (2006) 氣喘預防與管理網頁
美國肺臟協會對於氣喘學生參加體育活動的建議網頁
美國肺臟協會依尖峰流速紀錄對於身體活動的建議網頁
美國密蘇里州哥倫比亞公立學校華文版「氣喘行動計畫」網頁
衛福部國民健康署「校園氣喘學童氣喘照護及管理工作指引」網頁
彰化醫院氣喘的分類網頁
附件一：學校氣喘行動計畫
學生姓名：______________ 班級：______________ 學號：______________ |
教師/團隊：______________ 學校：______________ |
1.可能使本學生氣喘發作的誘因
□動物皮屑 □香菸、強烈氣味 □蟑螂 □情緒 □運動 □食物過敏
□刺激物 □黴菌 □花粉 □呼吸道感染 □溫度改變 □其他 |
2.學校環境控制
於下列學校進行環境措施，管控誘因：
預先投藥 (運動、合唱團、樂隊等之前)
飲食控制 |
3.尖峰呼氣流速(peak flow)監控
監控FEV1或尖峰呼氣流速：
個人最佳尖峰呼氣流速 監控次數 |
4.定期氣喘與過敏藥物情形
|
5.郊遊—學生必須於所有校外郊遊時，攜帶所有氣喘藥物與用品。一位同仁必須知悉氣喘藥物的正確使用方法，並攜帶一份氣喘行動計畫副本與連絡電話號碼。
家長聯絡人：_____________________
家長電話號碼：___________________
緊急聯絡人：_____________________
緊急電話：_______________________ |
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附件二： (學校名稱) 氣喘行動計畫 (asthma action plan, AAP)
學生名字：______________ 班級：______________ 學號：______________ |
學生出現呼吸短促及下列呼吸困難狀況之一時，應即採取行動。
| 嚴重咳嗽 | 煩躁 | 胸壁吸入下陷 | 走路時呼吸困難 | | 胸口緊迫 | 脈搏>120次 | 呼吸短促 | 說話時呼吸困難 | | 喘鳴 | 呼吸短促困難 | 指甲與嘴唇發紫 | 意識漸弱或喪失 | | 想要坐下 | 血氧飽和度＜90% | FEV1或PEF＜70% | |
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氣喘發作時應採取步驟：
1. 學生對其快速緩解藥物沒有反應，並持續出現呼吸短促以及上述一個或多個呼吸困難徵兆時，請撥打EMS (119)。
2. 啟動氣喘急性發作管理程序。
將以面罩噴霧器施用2.5 mg沙丁胺醇 (Albuterol)/0.5 mg異丙托銨 (Ipratropium) (Duoneb®)（由學校提供）
3. 通知家長已告知EMS且已啟用程序。 |
醫師簽名：_______________ 日期：____________ |
在校氣喘管理之家長同意書 |
我身為上述姓名學生之家長或監護人，要求使用本校氣喘行動計劃來指引對我子女的氣喘照護。我同意：
1. 提供所有必須的個人藥品與用品（管線、面罩、吸入輔助器等）。
2. 當子女的健康狀況有變化時，通知學校護士。
3. 允許學校護士通知適當的學校員工，在學校與我的子女直接針對其呼吸上需求進行互動溝通。
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家長/法定監護人簽名 __________________ 日期 ________________ |
審閱學校護士 __________________ 日期 ______________ |
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