運動生理週訊(第405期)
慢性腎臟病人的體適能與運動指導(February 25, 2020)
方進隆 台灣師大名譽教授
壹、前言
台灣腎病年報 (財團法人國家衛生研究院和台灣腎臟醫學會，2018) 指出台灣腎臟病末期血液透析發生率與盛行率皆占世界第一，每百萬人的發生率與盛行率分別為493人和3,392人，該年報2016年資料顯示，末期腎臟病患者整體醫療點數佔全民健保支出10.4%，每人每月平均總醫療點數為6.49-6.71萬點，確屬政府相當龐大的醫療支出。如何有效降低血液透析人口，是大家需要共同關注的議題。
一般人知道規律運動對健康有益處，但不太了解對慢性腎臟病 (Chronic Kidney Disease, CKD) 的重要性，甚至擔心安全而缺乏運動。「運動就是良藥 (Exercise Is Medicine)」的理念已經成為國際趨勢，鼓勵醫師在為病人看診時，能將『運動』作為疾病治療的一部份，能主動提供諮詢和鼓勵病人參與運動，或轉介給體適能指導員或物理治療師，讓病人能夠及早從事運動。過去有關CKD的運動指導或研究報導較少，會影響民眾運動態度、認知和行為。
越來越多的研究證實規律運動可以改善患者身心健康、身體功能和生活品質，而且在研究文獻 (Pu et al., 2019) 或是醫院臨床實證，皆認為血液透析過程中運動是安全的 (Pu et al., 2019; Parker, 2016)，但是大部分CKD病人還是缺少運動，體適能很差，常常覺得虛弱或疲倦。如何了解和排除運動障礙，而將身體活動和運動融入疾病預防和改善疾病的一部份，將會是許多醫護人員、運動教練和病人家屬共同關心的議題。
本文由規律運動、身體活動與體適能的角度，藉由相關文獻的收集與整理，探討規律運動對於CKD病人的益處和安全性，提供運動指導原則和建議，尤其是血液透析時的運動注意事項，以減少運動過程的意外事件。本文也期望瞭解病人的運動障礙，提供一些實際建議和應用行為改變法的理論與策略，來幫助病人提升自我效能，而能運動生活化，養成規律運動習慣。
貳、慢性腎臟病的功能、階段、狀況與治療方法
腎臟的功能除過濾血液毒素和身體水分外，還包括分泌荷爾蒙 (如腎素) 調節血壓、釋放紅血球生成素刺激骨髓製造紅血球、調節電解質平衡、合成維他命D維持骨骼鈣質和身體正常的化學平衡 (衛生福利部國民健康署，2016)。
CKD是腎臟結構與功能逐漸失常的疾病，台灣腎臟醫學會 (
http://www.ckd-tsn.org.tw/knowledge/index.php?tab_name=chronic) 認為腎臟受損超過 3個月，導致其結構或功能無法恢復正常，稱為CKD，通常以腎絲球濾過值 (GFR) 來判斷腎臟功能，即測量每分鐘有多少血漿經由腎絲球過濾。CKD分為五個階段，這個過程有的病人持續很久，也有的很快就進入第五階段，即末期腎病變，要進行血液透析或換腎的治療，有關CKD的階段、症狀和治療方法如表一。
表一：慢性腎臟病的階段、症狀與治療方式
| 階段 | 症狀 | GFR (ml/min/1.73m2) | 治療方法 |
| 1 | 腎功能正常，但併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況 | 90~100 | 腎臟功能約正常人60%以上，要注意糖尿病及高血壓及控制血糖、血壓與飲食，每半年做腎功能檢查，一般皆能穩住腎功能。若有腎絲球腎炎必須接受治療。 |
| 2 | 輕度慢性腎衰竭，但併有蛋白尿、血尿等 | 60~89 | 同上 |
| 3 | 中度慢性腎衰竭 | 30~59 | 腎臟功能約正常人15~59%，積極配合醫師治療，減緩進入第五期末期腎衰竭。 |
| 4 | 重度慢性腎衰竭 | 15~29 | 同上 |
| 5 | 末期腎臟病變 | ＜15 | 腎臟功能為正常人15%以下，若無法排除體內代謝廢物和水分，則必須透析透析治療或腎臟移植。 |
參、慢性腎臟病病人的身體活動、體適能與死亡率
一般而言，身體運動量、體適能 (如心肺功能或肌肉適能) 與健康疾病有正相關，即身體活動量越高或體適能越佳，健康狀況越佳，疾病罹患率或死亡率就越低。過去有關身體活動、體適能與CKD病人的健康狀況和症狀研究不多，有關CKD病人的身體活動、體適能 (或身體功能) 與死亡率和腎臟功能的狀況、差異或相關如下：
一、慢性腎臟病病人的身體活動量較少
CKD患者身體活動量較少 (Johansen and Painter, 2011)，隨著病情的惡化，身體活動量越來越少 (Hellberg, 2018)。研究指出身體活動較多的CKD患者，死亡率和疾病末期 (第五階段) 罹患率較少 (Beddhu, et al., 2009)。
二、慢性腎臟病患者的體適能 (或身體功能) 較差
體適能與身體功能有高相關，兩者有許多相近的特質或能力，CKD病人的體適能比一般人差。學者 (Hellberg, 2018) 以101位平均67歲的病人為對象，他們的腎絲球過濾率平均為22 ml/min/1.73 m2，研究發現病人身體功能的期望值比一般人低，保存較好的是平衡能力(身體前伸能力)，常模值為 (相對比值) 96%，其次是肌力，大腿股四頭肌力的常模值為90%，手部握力為85%，然後依序是心肺耐力 (6分鐘走路距離) 約為76%， 肌耐力 (30秒站坐測驗) 約68%，最差的是遠端肌耐力 (腳趾反覆上抬次數)，左右腳的期望常模值分別為32% 和 36%。
其他研究也指出CKD身體功能較差，平均只有同年齡者的 60% to 65% (Johansen and Painter, 2011)；美國運動醫學會 (ACSM, 2018) 指出第五階段CKD患者的身體功能較差，約為健康同年齡和性別者的50-80%，最大攝氧值約15-25 毫升/公斤/分。
三、身體功能 (或體適能) 與腎臟病死亡率和功能有相關
Hellberg (2018) 以18歲以上134位CKD病人為研究對象，探討病人的死亡是否與身體功能有關，參與者於開始血液透析前評估身體功能，包括手握力、腳跟抬放次數 (heel rises) 和平衡能力等資料，然後追蹤觀察血液透析後病人的死亡狀況。此研究於1998-2006年進行，觀察時間平均3.5年，這期間有22位病人死亡，112位存活，以病人是否死亡為依據，分成存活與死亡兩組比較身體功能是否有差異。結果發現死亡組的身體功能顯著低於存活組，包括手握力、腳跟抬放次數和平衡能力。相關研究 (Hellberg, 2018) 也指出：1. 沒有血液透析前CKD患者的身體功能與存活率有相關。2. 調整年齡、性別和共病等變項後，手部握力減少50%會增加死亡率約 3倍。3. 腎絲球過濾率和 6 分鐘走路距離、股四頭肌肌力和平衡能力有顯著相關。4. 腎絲球過濾率 (mGFR) 每減少10 ml/min/1.73m2，6 分走路距離會減少35公尺，股四頭肌肌力減少10%。
肆、慢性腎臟病病人運動訓練方式、益處與安全性
一、運動介入方式不同會影響訓練效果
由於過去探討運動訓練或介入對於CKD病人益處的研究很多元，在訓練方式、頻率、強度、持續時間、介入時間等皆有所不同，有的研究是隨機分派較為嚴謹，有的研究沒有控制組，因此會造成研究結果的差異或不同。
過去研究的訓練方式大部分是有氧運動，其次是阻力訓練或是有氧加上阻力的混合訓練訓練。Hellberg (2018) 整理七十篇隨機分派的運動訓練研究，這些論文探討運動介入對CKD病人的影響，其中約有70%研究的運動方式是有氧訓練，每週訓練3天，每次30-90分鐘，運動強度約為最大攝氧量的60-80%，其他30%的研究的運動方式為阻力訓練，或是阻力加上有氧運動的訓練。大部分隨機分派研究的訓練期間為12星期，大部分 (80%) 研究期間沒有超過6個月，而超過一年的長期介入很少，約有10%。其中超過75%的隨機分派研究對象為血液透析的病人，不是血液透析病人的研究只占21%左右 (15/70篇)，相對較少。
二、血液透析病人從事運動訓練的益處
學者 (Pu et al., 2019) 以文獻回顧和整合分析 (systematic review and meta-analysis) 方式，收集隨機分派的研究，以比較於血液透析過程中有運動與沒有運動病人的差異。整體參與者至少血液透析 3 個月以上，而運動訓練時間至少持續 8 個星期。在 27 篇研究中，共有1215位患者參與，有 16 篇研究採用有氧訓鍊，另外 4 篇的訓練方式是阻力訓練，而有 7 篇研究結合有氧運動和阻力訓練，運動訓練期間為 8-48 週。 結果：運動者比沒有運動者在下列健康變項有達顯著差異：1. 提升最大攝氧量。2. 減少憂鬱症。3. 改善生活品質。4. 改善心縮壓和心舒壓。5. 增加血液透析的效率 (adequacy)，即在血液透析時可增加血液循環和排除更多廢物和水分。
此外，學者 (Parker, 2016) 整理過去三十多年有關運動與血液透析的隨機分派研究，包括 6 篇系統性文獻回顧 (systematic review) 報告，以探討血液透析中運動對病人的益處，結果除了改善最大攝氧量、沮喪、血壓、生活品質和血液透析效益和上篇研究相同外，尚有下列益處：1. 改善血管硬化。 2. 增加肌力和動力。3. 改善疲勞狀況。4. 改善睡眠品質。5. 改善發炎狀況。6. 減少住院。7. 改善不寧腿 (restless leg) 症狀。
三、沒有血液透析腎臟病病人的運動益處
沒有血液透析的CKD病人，佔患者的大多數，運動是相對安全的，不會造成腎臟功惡化，這些病人即使沒有明顯症狀，仍要及早規律運動，包括有氧運動和阻力訓練，規律運動的主要益處如下：1. 改善CKD的共病：糖尿病、心臟病和高血壓是CKD的危險因素，也是主要的共病，而規律運動可以改善胰島素敏感性和控制血糖，也可以減低心縮壓和心舒壓，也能提升最大攝氧量而改善心臟功能和疾病狀況 (U.S. Department of Health and Human Service, 2018; ACSM, 2018; 方進隆，2019)。2. 減低發炎指標：發炎是CKD的危險因素，會增加心血管疾病和血管粥狀硬化，規律運動可以減低慢性的輕度發炎 (Tyndall, et al., 2018; 方進隆，2019)。3. 減低氧化壓力：低身體活動量和氧化壓力有關，氧化壓力會增加心血管疾病和血管粥狀硬化，而規律運動可以減低氧化壓力 (Tyndall, et al., 2018; 方進隆，2019)。4. 改善心血管的危險因素：心血管疾病危險因素與CKD有關，規律運動除改善高血壓、血醣外，也能改善血脂肪、減低體重和體脂肪等危險因素 (U.S. Department of Health and Human Service, 2018; ACSM, 2018)。5. 增加壽命：CKD患者的壽命比一般民眾短，大部分的腎臟病患者死於心血管疾病 (Johansen and Painter, 2011, Kendrick, et al., 2019)，有必要藉由運動來提升身體功能和降低共病所帶來的威脅。 6, 其他：規律運動可以帶來許多益處，除生理效益外，尚能改善心理壓力、人際互動和腦部健康等。
四、 血液透析過程運動的安全性
一篇整合研究 (Pu et al., 2019) 分析 27 篇研究，指出在血液透析過程中有兩個低血壓意外事件，一個發生在運動組，另一個發生在沒有運動的控制組。此外，所有研究過程有 4 次與運動有關的小事件，如四肢疼痛和微小傷害。所以，血液透析過程中，有運動者和沒有運動者的意外事件發生率沒有差異，即血液透析期間運動不會增加意外事件。
此外，在醫院臨床上也證實血液透析過程中運動是安全的，加拿大愛艾伯達省於2009年開始推動血液透析運動計畫 (The Southern Alberta Renal Program)，已從事 5 萬次以上的騎腳踏車運動，過程中沒有嚴重心臟意外或需要住院事件，只是一些小狀況，像抽筋、低血壓或是肌肉酸痛等 (Parker, 2016 ; Kidney Strategic Clinical Network, Alberta Health Services, 2020)。
伍、慢性腎臟病的運動指導原則
雖然目前並沒有針對CKD病人一致性的運動指導原則，但有些單位或機構依據研究結果或臨床經驗，提供一些指導原則供相關人員參考，美國運動醫學會 (ACSM) 和相關機構的指導原則如下：
一、 ACSM (2018) 的運動指導原則
ACSM建議CKD病人的運動計畫要包括有氧運動、阻力訓練和伸展操，開始運動時要由低強度或中等強度開始，持續時間要短，然後再依據每個人狀況，在能夠適應或忍受的程度，逐漸增加運動持續時間和強度。有關CKD患者的有氧運動、阻力訓練和伸展操的指導原則如下： (一) 有氧運動。1. 運動方式：有氧運動，如腳踏車或走路。2. 頻率：每週 3-5天。3. 運動強度：中等強度，運動自覺量表6-20等級的12-13，或40-59%最大攝氧量或是最大心跳率保留值，即40-59％乘以 (預測最大心跳率減去安靜心跳率) ＋安靜心跳率。4. 持續時間：20-60分鐘。如無法持續忍受，每次運動3-5分鐘，反覆的運動與休息，累積到20-60分鐘。(二) 阻力訓練。1. 頻率：每週 2-3天。 2. 強度：65-75% 1-RM。3. 時間：最少做一個回合10-15次。大部分病人應可做多個回合。從事8-10 個大肌肉群的動作。 4. 方式：用重訓機器、活動器材 (如啞鈴，彈力帶) 或利用自身體重等。(三) 伸展操。1. 頻率：每週 2-3天。2. 強度：靜態伸展到有點緊或輕度不舒服程度，或採取PNF (本體神經肌肉促進術) 20-75%最大自主收縮。3. 時間：每個靜態伸展60秒 (每個伸展持續10-30秒)。PNF 3-6秒收縮，然後 10-30秒的被動伸展。
二、其他單位的建議
台灣腎臟醫學會 (http://www.ckd-tsn.org.tw/knowledge/index.php?tab_name=chronic) 建議患者要改善生活飲食習慣，包括每週運動3天，每天至少30分鐘。美國腎臟基金會 (National Kidney Foundation, 2015 https://www.kidney.org/atoz/content/exercisewyska) 建議如一段時間沒運動，開始運動時每天從事10-15分鐘中低強度的有氧運動 (如走路)，然後慢慢的增加運動強度，到幾乎每天可運動30-60分鐘。
三、體適能檢測與應注意事項
ACSM (2018) 建議體適能檢測應注意下列事項：1. 體適能檢測或運動前，要去請教健康專業照護人員 (含醫師)，同意後再從事運動或體適能檢測。2. 體適能檢測或運動前要了解病人服藥狀況：病人通常會服用多種藥物，如服用糖尿病、高血壓和血脂肪異常的藥物，需要時可做適度的因應。3. 選擇高齡者的體適能檢測項目：由於CKD病人的身體功能較差，一般民眾的體適能測驗較為激烈，可以選擇高齡者或衰弱高齡者的功能性測驗項目，來評量心肺功能、肌肉適能、平衡和柔軟度。4. 第五階段血液透析的病人，在沒有血液透析的時間從事體適能檢測。5. 如果從事肌力測驗，避免從事最大肌力測驗，考慮使用至少三次的非最大肌力測驗，來預測最大肌力，因為最大肌力測驗有時會有同時性扯 (撕) 裂性骨折危險 (spontaneous avulsion fracture)。6. 如需要從事固定腳踏車或跑步機測量身體功能，測驗的方式要稍加修正。由於患者的身體功能較差，保守與修正的測驗方式較適合。如利用固定腳踏車檢測，開始熱身時的工作負荷是20-25瓦，然後每1至3分鐘逐漸增加負荷10-30瓦。
四、運動訓練時應注意下列事項
ACSM (2018) 建議運動訓練時應注意下列事項：1. 慢慢增加負荷：CKD病人，包括血液透析病人，都需要在運動過程中逐漸增加運動量。如某些病人無法從事長時間的運動，可以分段累積運動持續時間，如運動3分鐘，休息3分鐘，即以1:1的運動與休息比率實施。運動適應後，每次持續時間可以增加，而休息時間可以減少。開始運動時，考量自己的體能與健康狀況，可以由較短的時間 (如每次15分) 開始，在可以忍受的狀況下，逐漸增加至連續運動20-60分鐘。2. 先增加運動持續時間再提高運動強度：依據每個人的疾病狀況和身體功能，開始強度要低，時間要短，如先從事低中強度運動，連續運動10至15分鐘，或是患者可以忍受的時間。當持續時間可以超過30分鐘後，再考量增加運動強度。3. 利用運動自覺量表作為運動強度依據：因為病人經常服用藥物或接受血液透析，他們的預期最大心跳率會受影響或偏低，所以用運動自覺量表當作運動強度較適當。運動自覺量表的低強度為9-11，中強度為12-13之間範圍。4. 考量病人的健康狀況：當病人的健康與醫療狀況有問題時，不要勉強運動，有些狀況要停止運動或減少運動負荷，漸進負荷的幅度也要減慢。5. 選擇最佳運動時間：血液透析病人最好在沒有進行透析時運動，如在血液透析時運動，選擇在前半段 (前兩小時) 運動較適合，可避免低血壓現象。在血液透析完成後要避免馬上運動，以減少低血壓風險。6. 腎臟移植病人的運動：開刀後經醫師同意後，可以開始運動。在有排斥時期，運動時要小心，強度要減低，但運動還是要持續不要中斷。
陸、加拿大阿伯塔省 (Alberta) 的血液透析運動計畫
加拿大阿伯塔省的血液透析運動計畫 (Intradialytic Exercise Program at the Southern Alberta Renal Program) 積極推動多年且很成功 (Parker, 2016)。主要內容歸納如下：
一、 專業人員協助推動
在設有運動計畫的CKD醫療單位，工作團隊會紀錄患者血液透析時的運動時間、方式和狀況，有專職體適能專業人員或教練來負責訓練相關事宜，並創造醫院的運動文化。體適能教練的職責除指導病人運動外，還要追蹤或提醒病人每週一次的運動、執行新病人的體適能檢測與跌倒風險評估、徵求醫師的運動同意和病人轉介、同仁的運動推廣服務和提供復健後的運動處方。在安全的狀況下，運動專業人員要鼓勵病人每次血液透析時從事腳踏車運動。
二、 從事健康評估與調查
第一次到血液透析機構患者要接受健康評估，體適能專業人員、護士或物理治療師負責完整的健康醫療評估與調查，包括疾病、CKD的原因、服藥狀況、骨骼健康狀況、心臟呼吸症狀 (是否胸部疼痛、呼吸急促或疼痛)、手術狀況、受傷、住院、跌倒經驗、過去與現在運動狀況或習慣、現在生活狀況、身體活動是否要輔助器材和從事日常生活的能力等。
三、體適能評估
於運動開始、一個月和六個月後從事體適能評估，以了解參與者動機和運動訓練效果。這些體適能評估可在血液透析前的等候時間加以進行。體適能檢測選擇有效度且容易測驗的項目，包括：1. 30秒的坐站測驗: 測驗下肢肌肉功能。 2. 握力測驗：以握力器測量上肢肌力。握力和病人的死亡率有高相關。 3. 平衡測驗：從事8英呎的站立移動測驗 (8-ft up-and-go) 以評量平衡能力和跌倒風險。30秒的坐站和8英呎的站立移動測驗可參考體育署的高齡者體適能評量方法。
四、不能運動的狀況
患者如有下列任一狀況，則不能從事運動，或需要醫師進一步的評估。 1. 不穩定的心臟狀況 (如胸絞痛、代償性心衰竭、不能控制的心律不整等)。2. 身體有限制或障礙無法騎固定腳踏車。3. 血糖控制不佳。 4. 有感染或生病。5. 中心靜脈導管或動靜脈廔管 /人工合成動靜脈血管功能或連結不佳時。
五、每天運動安全評量
可由護士、物理治療師或體適能指導員加以評量，每次運動前要確認下列事項：1. 目標過濾率 (Targeted ultrafiltration rate)：每小時每公斤體重的過濾率要小於13 毫升。2. 血壓控制：血壓應小於180/100 或 大於100/50 mmHg。3. 安靜心跳率小於每分鐘100下。 4. 上週沒有住院或生病。5. 中心靜脈導管或動靜脈廔管 /人工合成動靜脈血管功能正常。6. 沒有不正常的症狀 (如感冒、頭痛、頭暈或嘔吐等)。7. 血紅素要大於90 g/L or 9 g/dL (美國腎臟基金會認為理想的血紅素為11 to 12 g /dL; 但每個機構有不同的建議值)。8. 血糖穩定 (在 7 and 14 mmol 或126 and 252 mg /dL)。9. 休息時氧飽和度要高於90%，在運動過程要超過88%且沒有症狀。
六、實施運動訓練
假使達到上述安全條件，醫護人員會擺置固定腳踏車，讓病人於血液透析的前兩個小時運動。所有新病人開始運動時，要以輕鬆的負荷進行，利用伯格運動自覺量表判斷強度，開始的前五至十分鐘，體適能教練要講解運動安全、漸進負荷和適當熱身與緩和等相關事項。 一般而言，不鼓勵病人在運動過程中休息，因為可能增加血液透析時的低血壓風險，所以開始運動時持續時間要短，適應後再逐漸增加運動時間。
七、漸進負荷
訓練後要逐漸增加運動時間，每次增加約 2至 5分，一直到血液透析時間可以運動 30分鐘以上，許多病人能夠持續運動 30分鐘以上。在開始 5分鐘輕鬆的運動後，鼓勵病人從事中等到有點激烈的運動強度，運動結束後要有 2至 5分鐘的緩和運動，強度稍低。緩和運動讓身體有足夠的血流分配，可預防低血壓。運動過程 (前、中期和後期後) 病人的身體狀況會被測量或詢問 (如心跳和運動感覺等)。
八、運動過程測量氧飽和度，所有病人於運動前、中和後會測量氧飽和度，如果是糖尿病患者，過程中會測量血糖濃度。
九、選擇適合的固定腳踏車，每個醫療單位約有五、六台固定腳踏車 (如Monark Rehab Trainer 881E)，在腳踏車底下放置瑜珈墊，以固定預防滑動。腳踏車容易保存與使用，可以讓運動計畫容易進行。每個單位可選擇適合的固定腳踏車。
十、 阻力訓練和伸展操
血液透析過程也有融入阻力訓練和伸展操，腎臟病治療單位有準備彈力帶，可以做簡單的阻力訓練、伸展操和平衡運動。
十一、特殊注意事項
1. 假使前一次的血液透析沒有做，就不能從事運動訓練，落掉上次的血液透析會造成液體過多的症狀，如呼吸急促、水腫或是高血鉀症。2.病人如有高血鉀症或低血鉀症，需要至少 30分鐘的血液透析後才開始運動，以減少急性症狀的風險。3.新裝置動靜脈廔管 /人工合成動靜脈血管時，血液透析時暫時不要運動，直到連續三次成功的血液透析後才開始運動。4.由於飲水限制，病人如有口渴感，鼓勵他們吸一點涼水，以減少口渴感並減少水分攝取。5.血液透析時如會有低血壓，運動前要控制血壓，運動後要從事較長時間的緩和運動，可減低這現象。此外，運動後病人的腳要馬上抬高。 6.血液透析時抽筋問題還沒有深入被研究，患者偶而會有抽筋現象，如肌肉血流量增加，病人的抽筋現象會紓解。因此，較容易抽筋的病人，在安全的情況下，要鼓勵從事腳踏車運動，以減少或預防抽筋的現象。
柒、慢性腎臟病患者的運動動機和障礙
有許多因素會影響人的運動行為，包括個人想法、運動認知和社會支持等因素，像社會認知理論就認為運動行為是受到個人、行為和環境三個因素的交互影響 (方進隆，2019, ACSM, 2018)。個人因素 (像健康狀況、運動態度、動機等)、行為 (如運動認知、參與和技能等) 與環境 (如運動場地、社會支持和法規制度等) 皆會影響運動行為，要幫助病人養成運動習慣，要先了解其主要運動障礙和動機是什麼？然後提供一些策略或方法來幫助病人及早養成規律運動習慣。
一、患者的運動態度、動機和障礙
學者 (Kendrick et al., 2019) 以身體活動不足，第三和第四階段的CKD患者為研究對象, 問卷調患者的運動態度、動機和障礙，主要結果如下：1. 患者知道運動對健康的益處，但是不知道運動對於腎臟病症狀的好處。2. 朋友、家人和團體支持，還有陪病人運動皆能增加動機。3. 大部分病人表示醫護人員很少提供運動與疾病的諮詢或建議，這是他們缺乏運動的障礙。
二、醫護人員提供運動諮詢與計畫的狀況
一個跨國研究 (Taryana et al., 2019) 調查腎臟科醫師對於運動相關議題的看法，包括規律運動對於病人益處、運動諮詢或提供運動計畫等問題，主要的結果如下：1.大部分(90%)腎臟科醫師認為運動對病人有許多益處，81%醫師同意運動對血液透析相關症狀有幫助，59%醫師回答提供運動諮詢是醫療範圍 (scope of practice) 要為病人提供運動諮詢。2.約有半數 (47%) 醫師經常或總是提供運動諮詢，而許多醫師 (42％加拿大，紐西蘭與澳洲81%) 沒有提供運動計畫或資源。3.大部分 (77%) 醫師認為缺乏經費是沒有提供運動計畫或訓練的主要原因。4.運動計畫或訓練應由誰來執行？ 71%醫師認為是運動教練或是物理治療師，37%認為是家庭醫師，53%醫師認為是其他腎臟健康照護人員。5.有 38%醫師認為有足夠證據支持CKD患者的規律運動的重要。有35%醫師不知道有文獻或研究證據支持規律運動對於患者的益處。
研究者認為單次運動諮詢不太可能改變患者的運動行為，需要不斷的給病人諮詢、支持和鼓勵，因此建議聘請體適能專業人員來協助推動相關運動計畫，提升病人的運動動機與行為。
由上述兩個調查研究，概略可了解目前腎臟科醫師為病人提供運動諮詢或計畫的狀況，也知道患者對運動諮詢的看法，顯然醫護人員的運動支持與鼓勵會影響患者的運動行為。記得幾年前在榮民總醫院參加一個腎病之友座談會，由腎臟科主任、腎臟科護理師和我分別由醫療、衛教和運動的角度來報告分享，並作交流討論。當天，天氣很冷，下著小雨，承辦的護理師很擔心參加人數不多，結果出席人數很踴躍，整個演講廳坐滿病人和家屬，座談會很成功，皆大歡喜。座談會後，我問一位病人，「天氣這麼冷，為什麼也來參加？」，他回答「就是下雪，我爬都要爬來」「這樣的座談是我們最需要的」，這位患者的話記憶猶新，也感受到病人對於CKD相關照護知能之殷切需求。
捌、建議
國內外大部分CKD病人，因較少獲取運動相關諮詢或鼓勵，而沒有養成運動習慣，導致身體功能不佳，身心越來越衰弱和疲憊，為確保病人醫療及生活品質，似乎應更積極推動相關之計畫，除投入人力和經費外，也要有多元的策略配合，包括政策支持、資訊分享、運動諮詢與計畫、運動知能和運動安全維護等，建議如下：
一、政策支持
要減少血液透析的發生率與盛行率，需要在政策與經費上大力的支持。「運動是良藥 Exercise Is Medicine」理念已逐漸形成趨勢，希望醫療政策也配合這潮流，將運動處方或計畫融入疾病治療的一部份，包括鼓勵醫院提供運動諮詢和計畫，支持從事運動與慢性腎臟病的研究與推廣工作等。
二、資訊分享
鼓勵國內CKD與運動相關的研究或資料發表，辦理相關研討會或工作坊，提供醫護人員、體適能教練、患者與家屬了解運動保健的相關資訊。運動知能不足、擔心運動安全和不知如何運動等因素，皆會影響運動態度和動機。
三、運動諮詢與計畫
希望未來有更多醫護人員提供運動諮詢與運動計畫，幫助病人養成運動習慣。CKD病人大部分身體活動量不足，身體功能不佳，要改變運動行為，需要長時間給予支持和鼓勵，更有賴整個醫療團隊的重視與合作，團隊中聘用體適能指導員，可規劃和執行血液透析時的運動計畫也可協助運動諮詢和相關工作。
四、運動知能
病人知道規律運動對CKD症狀和身心健康的益處，也具有改善體適能的理念和方法，就容易運動生活化，在家裡或是生活中隨時能夠增加身體活動量，對於體適能和健康狀況就會有很大的助益。要能規律運動才能真正的獲得益處，而不是短時間的熱誠，利用一些行為改變法的策略，像社會支持，尋找家人或朋友一起運動，享受運動過程，養成正向運動態度。
五、注意運動安全
雖然CKD病人於運動過程中是安全，少有運動意外，但於運動過程中一定要注意安全，如運動或體適能檢測前，要請教醫師或健康專業人員，徵求他們同意並提供意見，此外，要依據「不疼痛」的原則，運動時如身體疼痛或不舒服，要停止運動或是減輕運動強度，讓疼痛消失後再運動，就較不容易造成運動傷害。
玖 、結語
依研究文獻和臨床經驗得知，CKD病人不論是否血液透析，從事運動都是安全的，只要依據指導原則和注意事項，就可以減少或避免運動傷害或不適。由於規律運動的潛在效益，許多學術或醫療機構已提供指導原則，建議病人要養成運動習慣，也有醫院為病人規劃運動計畫，獲得初步成效，這些成功的推廣理念、經驗和方法，值得我們參考。
「運動就是良藥」、「預防重於治療」、「有運動比沒運動好」和「早運動比晚運動好」，是我在整理這篇文章過程中經常浮起的理念。希望本文能拋磚引玉激起關注，往後有更多的文章或研究分享，讓更多人了解運動的重要性和方法，進而激發靈感，提出更有效的策略或辦法，讓病人能獲得更多的知能、支持與鼓勵，而將運動融入生活，而對生活品質、身體功能和疾病控制有更大的幫助，而降低血液透析的盛行率與發生率。
引用文獻
方進隆 (2019)。運動處方(二版)。台北市：華都。
方進隆 (2019)。身體活動與腦部健康。運動生理週訊，384。http://www.epsport.net/epsport/week/show.asp?repno=384
財團法人國家衛生研究院和台灣腎臟醫學會，2018，2018台灣腎病年報。
台灣腎臟醫學會
http://www.ckd-tsn.org.tw/knowledge/index.php?tab_name=chronic
衛生福利部國民健康署 (2016)。
https://www.hpa.gov.tw/Pages/Detail.aspx?nodeid=635&pid=1198
American College of Sports Medicine (2018). ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wikins.
Beddhu, S., Baird, B. C., Zitterkoph, J., Neilson, J., & Greene T. (2009). Physical activity and mortality in chronic kidney disease (NHANES III). Clinical Journal American Society of Nephrology, 4, 1901-1906.
Hellberg, M. (2018). Physical Performance and Exercise Training in Patients with Chronic Kidney Disease. Lund University: Faculty of Medicine. https://lup.lub.lu.se/search/publication/15986f79-a663-418d-b049-1213c16b9173
Johansen, K. L. & Painter, P. (2011). Exercise in individuals with CKD. American Journal of Kidney Disease. 59(1), 126-134.
Kendrick, J., Ritchie, M., & Andrews, E. (2019). Exercise in individuals with CKD: a focus group study exploring patient attitudes, motivations, and barriers to exercise. Kidney Medicine, 1(3), 131-138.
Kidney Strategic Clinical Network, Alberta Health Services, Exercise and Chronic Kidney Disease (2020). https://myhealth.alberta.ca/Alberta/Pages/Exercise-and-chronic-kidney-disease.aspx
National Kidney Foundation (2015). https://www.kidney.org/atoz/content/exercisewyska
Parker, K. (2016). Intradialytic exercise is medicine for hemodialysis patients. Current Sports Medicine Reports, 15(4), 269-275.
Pu, J., Jiang, Z., Wu, W., Li, L., Zhang, L., Li, Y., Liu, Q., & Ou, S. (2019). Efficacy and safety of intradialytic exercise in haemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis. British Medical Journal Open 2019:9:e020633. doi:10.1136/ bmjopen-2017-020633
Taryana, A. A., Krishnasamy, R., Bohm, C., Palmer, S. C., Wiebe, N., Boudville, N., MacRae, J., Coombers, J. S., Hawley, C., Isbel, N., & Thompson, S. (2019). Physical activity for people with chronic kidney disease: an international survey of nephrologist practice patterns and research priorities. British Medical Journal Open 2019;9:e032322. doi:10.1136/ bmjopen-2019-032322
Tyndall, A.V., Clark, C.M. , Anderson, T. J., Hogan, D. B., Hill, M. D., Longman, R. S., & Poulin, M.J. (2018). Protective effects of exercise on cognition and brain health in older adults. Exercise and Sport Sciences Reviews, 46(4), 215-223.
U.S. Department of Health and Human Service (2018). Physical Activity Guidelines for Americans, 2nd edition. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Service.
![B 吤芠z ゾ エⅱ] B V m](../../blog/photo/pic/20181022105806.jpg)
