運動生理週訊(第499期)
自閉症患者的運動處方與指導策略(September.12.2022)
台灣師大 方進隆名譽教授
壹、前言
運動訓練帶給自閉症 (Autism spectrum disorder，以下稱ASD) 患者許多身心益處，包括改善核心症狀、人際互動和健康體能，但大部分學校還是沒有提供適合ASD學童體育課或運動，讓他們參與。過去有關ASD患者運動訓練的研究或資料不多，相關的專業訓練也不夠， 導致專業人員 (如體育教師、教練或特教人員) 的運動指導知能不足，不太了解運動益處或指導方法，因此，體育教學與運動推廣的信心和動機就會降低，相對的減少ASD患者的運動參與，這是關心「自閉症與運動」者需要思考和解決的議題。
目前資訊以快速且多元的方式呈現，「運動與自閉症」的研究或指導文獻不斷在網路發表，方便大家蒐集、閱讀和學習，如能將這些相關的中外文獻或資料，歸納和整理成文章或報告分享，將可提升專業人員的運動知能，進而應用在教育、訓練或工作場域。ASD患者的運動指導，要以「75%了解自閉症，25%了解運動」的理念來進行 (Geslak and Boudreaux, 2021)，要多了解ASD患者的狀況、需求與挑戰，並採取有效的原則與策略，運動指導或教學才能事半功倍。
最近，有關ASD患者體適能或運動處方的研究與文獻大量增加， 許多單位或學者提供實用的運動指導與建議，如美國運動醫學會 (American College of Sports Medicine，以下稱ACSM)。另外，美國ASD專業發展中心提出27種具研究實證的策略 (Wong, et al., 2015)，運動訓練與指導者也要將相關策略適當的融入 (ACSM，2022; Geslak and Boudreaux，2021)。本文就ASD與運動處方與訓練的主題加以說明，包括體適能檢測與運動處方的原則、建議與策略，希望對關心「ASD與運動」的指導者有幫助，也能提升ASD患者的身心健康。
貳、體適能檢測的建議與策略
體適能檢測的主要目的是了解體適能狀況、了解運動訓練的進步狀況，也作為運動處方或計畫的擬定之依據。ASD兒童或青少年在學校時會參與體適能檢測，基本上，和一般人一樣，檢測的過程發生意外很少，是安全的，本節依ACSM的體適能檢測建議和策略加以說明（ACSM, 2022）：
一、ACSM體適能檢測的建議
| (一) | 從事運動前的健康安全評估：體適能檢測和運動訓練前，要進行運動前的健康安全評估，細節請參考ACSM的評量方法和流程 (ACSM, 2022; 方進隆，2016)，如有心血管疾病、糖尿病或腎臟病等疾病，體適能檢測或運動前要請教健康照護專業人員 (如醫師)，諮詢他們的同意和運動建議。 |
| (二) | 考量測驗流程和環境：體適能檢測前，整個測驗的流程和環境要讓ASD參與者確實了解和熟悉，而且要讓他們覺得舒服，才會有動機參與測驗。 |
| (三) | 考量個別差異：由於ASD患者的差異性很大，在認知、感官、社會行為和動作領域，每個人的能力不同。因此，在設計體適能檢測時，不能採取相同的測驗模式，要考慮個別差異，有些測驗項目或方式，必要時可以做適度的修正或調整。 |
| (四) | 採用有效策略：檢測人員要採取有研究證據的策略或方法 (evidence-based practices)，來安排或協助體適能檢測，包括了解參與者的優點與缺點、選擇適當的測驗、提供預測性和熟悉流程、準備體適能檢測、動作分析 (task analysis)、提示 (prompting)、社會敘述 (social narrative)、示範和增強 (reinforcement) 等方法 (ACSM, 2022)。 這些ACSM所建議或常用策略，進一步說明如下。 |
二、ACSM體適能檢測的策略
本節參考ACSM的體適能檢測建議和策略 (ASCM, 2022)，也融入相關文獻和資料，以較清楚的方式說明。
| (一) | 了解參與者：從事體適能檢測前，要了解參與者的健康和體適能狀況，包括：1.是否有感官 (如聽覺、視覺資訊處理) 過敏問題？2. 有使用互動溝通的工具或方式？3.有服藥的副作用 (像疲勞、肥胖等)？ 4. 健康 (是否有疾病或症狀) 與體適能 (如心肺功能、肌耐力、柔軟度)。 |
| (二) | 選擇適合檢測方式：依據ASD參與者的健康狀況，1. 考量選擇適合的檢測方式，如平衡有問題，則測驗心肺功能時，採取固定腳踏車比跑步機測驗適合。 2. 考量認知和心理狀況，如有知能不足或焦慮者，選擇他們熟悉的檢測或運動方式較適合。 |
| (三) | 提供熟悉流程：體適能檢測的流程和環境要有預測性，不要隨意改變，考量下列事項：1. 許多ASD患者堅持相同的體適能檢測流程。2. 維持相同的流程、器材和組織 (含成員)。3. 提供視覺流程表或圖像：讓參與者看到檢測流程或運動圖片，知道要如何進行體適能檢測和活動。 |
| (四) | 準備體適能檢測： 從事檢測前，要讓ASD參與者有心理準備，以減少憂慮或不安，建議讓參與者熟悉檢測環境與流程。 利用社交敘述法 (social narrative)，給參與者說明體適能檢測的相關信息，如檢測目的、項目、器材、動作和有趣的故事等，提供一些重要細節或例子，或使用影片或視覺教材等方式，讓ASD參與了解和適應體適能檢測。 |
| (五) | 動作分析：如有需要，可利用動作分析法將較複雜檢測項目，分解成幾個較為簡單的動作，以減低困難度，讓參與者可以從事。簡單動作經過說明與練習，熟悉後再練習其他的簡單動作，幾個簡單動作皆熟悉後，最後再整合整體的動作。練習過程可利用各種方法 (如鼓勵增強或影片示範)，以增加分段練習過程的效果。 |
| (六) | 提示重點：體適能檢測過程，可使用任何方法讓參與者掌握到重點，而達到檢測目標或動作，如以口頭、姿勢、視覺等方式，在動作過程給予具體精確的提醒，以增加完成的機率。提示通常配合其他研究證據的方法一起實施。 |
| (七) | 實際示範：示範提供體適能檢測過程的視覺回饋，可以是教師 (教練) 或同學的示範，讓參與者觀摩學習理想的動作與技巧。示範也可使用網路或自己錄影的影片，於檢測前加以播放，讓參與者了解檢測的項目、方法與流程。 示範經常與提示一同使用，一邊示範，一邊提醒重點，加深學習印象。 |
| (八) | 鼓勵和增強：體適能檢測過程多利用獎勵和鼓勵策略，以增加參與者信心、動機和成功機會。於參與者完成某個動作或技巧後，適度給予口語或非口語的肯定，甚至以某種形式的物質 (如積點卡或貼紙) 鼓勵。可以詢問家長或親友自閉症患者最喜歡的獎賞是什麼，以做適度的正向的回饋。 |
參、運動處方的原則與建議
改善體適能或促進健康的運動處方或計畫，通常會包括MRFIT (體適能先生) 五個要素和注意事項 (方進隆，2019)。M (modality) 代表運動方式，R (rate of Progression) 是漸進負荷，F (frequency) 是頻率，I (intensity) 是運動強度或負荷，而T (time) 是每次運動時間，能考慮這五個要素的運動計畫就較完整。本節介紹美國運動醫學會 (ACSM) 的運動處方建議，還有作者補充的建議，使其更為完整，容易應用。
一、美國運動醫學的運動處方建議
ACSM （ACSM,2022)對於ASD患者的運動處方和建議如下：
| (一) | 運動方式：許多運動方式對ASD患者皆有益處，要考量個人的狀況、目旳和興趣做選擇。基本上，運動方式有四種較偏有氧運動的類型，尤其是Ａ和Ｂ型的運動，每個人可依自己的狀況與需求做選擇，以改善心肺功能。 |
| 1. | A型運動： 這類有氧運動較不需要技巧或體適能就能參與，如走路、休閒騎腳踏車、水中有氧或慢節拍的舞蹈，較適合一般ASD患者。 由於較不擅於社交互動，ASD患者開始運動時，建議先從事這類型的運動，較單純和輕鬆，也可以改善心肺功能。 |
| 2. | B型運動：這是屬於較激烈，不需特別技巧的有氧運動，如慢跑、快跑、划船、登階運動或有氧舞蹈。 這類運動較適合有規律運動或體適能較好的ASD患者參與，可以明顯提升心肺功能。 |
| 3. | C型運動：這類有氧運動需要技巧和基本體適能才方便參與，如游泳、野外滑雪和溜冰，參與這類型運動也可以學習或發展較複雜的運動技巧。Ｃ和Ｄ型運動提供更多元的運動機會，頗具運動的價值，如條件允許，可嘗試學習和參與這類型運動。 |
| 4. | D型運動：這是休閒性的團隊運動，如球拍運動 (網球、桌球)、足球、棒球等，較適合有規律運動且體適能較好者參與。這類運動需要較多溝通和社交技巧，如能夠參與，就有許多機會與隊友互動，獲得更大效果。但過程可能會產生參與者的焦慮或溝通問題，要給予更多的協助和支持，如先參與較小型活動，參加熟悉夥伴的活動，運動過程提供足夠休息時間。 |
| (二) | 漸進負荷：ASD患者要逐漸增加運動負荷，使運動強度、時間和頻率能達到一般人的建議量。 |
| (三) | 運動強度、頻率和持續時間：有關運動強度、頻率和持續時間因為研究文獻有限，而且ASD的個別差異很大，目前還無法提供具體建議。 每個人要考量平時的運動習慣、健康況狀和需求，選擇較適合的運動強度、頻率和持續時間，開始運動時，這三者皆要採取較低強度、較短時間或較少頻率的方式，讓身體逐漸適應，以減少運動的不適或疼痛。 |
二、補充的運動處方與建議
除了ACSM提供的運動處方外，也要參考一般民眾的指導原則和相關文獻，並考量ASD患者的狀況與需求，做適度的修正與應用，以兼顧運動指導的實用性與全面性，以下是運動處方相關要素的建議：
| (一) | 運動方式：除了有氧運動外，也要兼顧阻力訓練和伸展操，以改善肌肉是能和柔軟度。除改善體適能的運動外，還有許多運動對於ASD患者亦有許多正面效果，可依自己的興趣和條件適度參與，如武術、瑜伽、馬術、野外活動和舞蹈等。 |
| (二) | 運動時間：ASD患者的症狀、健康和體能狀況有很大個別差異，要選擇適合的運動持續時間。過去研究指出10分鐘的運動就可以改善刻板性反覆行為，所以開始運動時，從事10分鐘左右的運動，對某些人可能是一個理想的負荷，逐漸適應後，再慢慢增加持續時間。 每天從事多次約10分鐘運動也是一種選擇，慢慢的增加或累積到每天可持續走路 (中等強度運動) 30分鐘以上。 |
| (三) | 運動強度：每個人要選擇適合的運動強度，讓運動過程不會產生太大的刺激或負荷，以免不愉快的感覺與經驗，或造成運動不適或傷害。 從事中低強度的活動 (像走路或家務)，就可以提升體適能和身心健康，在具備基本體適能 (如心肺功能和肌肉適能) 後，再從事教激烈運動比較安全。 |
| (四) | 運動頻率： 每週至少走路5天和從事2天阻力訓練，是一般民眾的運動建議量，ASD患者能夠達到這些建議量，體適能就會有明顯改善。運動頻率要考量自己的狀況，選擇適合的頻率，以較少的頻率 (如每週走路兩天，阻力訓練一天) 開始，適應後再慢慢增加運動頻率。 |
| (五) | 漸進負荷：體適能或健康狀況要改善，漸進負荷是很重要的原則，即慢慢的增加運動持續時間、頻率或運動強度，經過一段時間訓練後，就會提升體適能。一般而言， 漸進負荷只要增加一個變項 (如持續時間) 就有訓練效果，不需同時增加兩個變項以上，以免過度訓練。 |
| (六) | 運動型態 (pattern)：一般有氧運動經常是持續性，如一次走路30分鐘，但運動型態可因個人的需求而做調整，亦可以獲得很好的訓練效果，如將每天連續走路30分鐘，改為每天走路3次，每次走10分鐘。或者以現在很流行的高強度間歇訓練 (high intensity interval training) 來實施，如走路5分鐘，慢跑3分鐘，如此反覆3-4趟。 |
| (七) | 運動量 (volume)：運動量呈現的方式很多，常以運動頻率、強度和持續時間三個變項來表示，如每週走路5天，每天至少30分鐘。運動量也可以用其他方式來表現，如以每天累積的步數來表示，如日行一萬步。 利用計步器來記錄或監控每天的步數，鼓勵ASD患者在日常生活中盡量增加身體活動量，減少久坐的時間，或許是一個改善體適能有效的方法。 |
肆、運動處方執行的指導策略
運動處方的擬定與執行要考量下列五個步驟，包括一、運動前的健康安全評估，二、體適能檢測與評估，三、運動處方的擬定，四、運動處方的執行; 和五、修正與調整 (方進隆，2019)。前三個步驟於前節已經說明過，本節的內容集中在運動處方的執行，有關ASD患者體適能檢測的建議和策略 (如了解參與者、採用有效策略、熟悉流程和考慮個別差異等)，基本上也適用在運動訓練。
運動訓練的項目很多元，如要提升體適能，就要從事有氧運動、阻力訓練和伸展操等體能訓練，而且運動訓練方式、內容和目的也不同，所以教練在每個運動訓練情境，要思考和採取重要的指導原則、策略或方法，而讓ASD患者願意運動、喜歡運動和持續運動，因此，運動處方執行過程要考量下列幾個原則與策略：
一、 考量個人差異
每一位ASD患者的症狀和體能皆有很大的差異，因此要考量個別差異，設計個人的運動計畫。ASD患者用許多方式溝通，包括語言或非語言的方式，研究顯示4-6歲ASD孩童中，以非語言溝通者有15%，有一點語言溝通者10%，這些缺乏口語溝通技巧的孩童，可透過視覺支持，而增加溝通互動 (Colley et al., 2020)。另外，約1/3的ASD患者有智能障礙 (ACSM, 2022)，有些人的平衡、協調或肌力不足。因此，在運動訓練時，要考量個別差異，參考相關的資料，對運動處方與體適能訓練的內容與要素 (如運動方式、頻率、強度、持續時間和漸進負荷) 做適度的調整。
二、掌握重要策略
在每次運動訓練時，教練或教師要思考使用哪幾個較適合的策略？哪些關鍵策略可幫助ASD患者持續運動？「視覺支持」是很重要的策略，如能夠妥善使用，不但有利於運動訓練的溝溝與互動，使訓練過程更為流暢，亦可以協助參與者在生活中持續運動或參與其他活動，即使他們有些障礙，一張圖片的效果比一千個字有效，可減少說明，甚至不用說明。當然還有許多有效策略，可以考慮使用，如自我管理、示範、鼓勵增強、提示、家長執行介入、同儕指導與介入、影像示範、科技協助與指導介入 (如網路教學、計步器) 等。沒有固定或最佳的策略，每個人喜歡採用的策略也不同，因此，要考量參與者、場地和器材等狀況，有創意的選擇實用的運動訓練或指導策略。
三、應用行為改變法的理論與策略
養成運動習慣是運動處方的目的，目前約2/3民眾沒有運動習慣，ASD患者規律運動的比率更少，因有更多的運動障礙需要克服。所以運動訓練過程要採取為有效的行為改變法與策略，協助患者養成運動習慣，目前ACSM提出七個理論或模式，也建議一些重要的策略 (ACSM, 2022; 方進隆，2019)，如自我效能、目標設定、獎勵增強、社會支持和自我管理等，希望在運動過程中，能夠利用適合的理論與策略，讓參與者能夠享受過程，完成活動，進而提升運動興趣、動機、態度和信心。這些理論和策略與有研究證據的策略，有許多關念或方法是相近的，如自我管理、鼓勵增強和提示等。行為改變法的理論與策略很多，每個人適合的理論與策略不同，教練也要思考和選擇適合ASD參與者的方法， 讓他們在運動過程中，能夠逐漸養成運動習慣。
四、運動生活化
在運動訓練過程，教練要協助參與者能夠將運動融入生活，因此，許多相關知能要在運動訓練過程中說明與和指導，如講解規律運動的重要、提升自我效能 (可自己運動的能力)，克服運動障礙、能夠自我管理，而運動生活化。ASD患者可以隨時從事有氧運動 (如走路或爬樓梯等)、阻力訓練 (如體重為負荷的仰臥起坐、伏地挺身、蹲站等) 和伸展操 (如手肘、肩部、背部、腰部、後腿等部位的伸展等)，對改善體適能和健康就有很大的助益。運動過程，如ASD患者家人也能夠一起參與，不但增加運動樂趣，促進家人互動，也容易增加身體活動，達到每天從事30分鐘中等強度的運動建議量。 開始時，可由家長和孩童一起討論，選擇和決定每週適合的運動頻率、項目、持續時間和運動地點，一但決定，就將這個運動模式固定下來。
此外，在執行運動計畫或訓練時，亦要考量相關的要點，包括：
一、考量運動環境
許多ASD患者對環境的噪音、燈光和溫度會有敏感性，運動訓練時要考慮參與者的感官狀況與需求，做適度的準備或調整。如有噪音問題，可以使用耳塞、讓參與者保持安靜或用手勢而不用哨音溝通等方式減少噪音; 如燈光過於刺激，可以將燈光調暗、戴有色眼鏡或拉下窗簾來調整燈光; 如有觸覺敏感問題，可使用不同質材的器材或球類等方式減少觸覺困擾; 如溫度過高或過低，則要調控溫度或使空氣流通、選擇適合的運動時間或場地等方式來減少溫度干擾。如在新環境下運動，也要讓ASD參與者有足夠的時間來適應環境與週遭狀況。教練要做好準備，在運動訓練前要問自己下列問題 (Colley et al., 2020)：
(一) 今天的運動場地適合參與者？
(二) 運動場地考量參與者的感官需求與敏感性？
(三) 所有運動訓練要說明的視覺支持影片和圖片準備好了嗎？
(四) 所有器材準備好了嗎？？
二、減低焦慮
ASD患者會面臨較多的運動障礙，擔心運動被排斥，或憂慮運動技巧不佳或體能不好所產生的負面問題，教練要了解參與者的焦慮與不安，在課程安排與訓練時，要做適度的調整與安排。許多ASD患者有不愉快的運動經驗或意識，要在訓練過程中，慢慢的調適讓參與者喜歡運動，覺得有信心，有成就感，而替代負面的運動意識，否則ASD患者會被困在負面的運動意識中，而走不出去。 在新環境運動時，會增加ASD參與者的壓力與焦慮，所以在新的環境運動，或事運動器材、參與人員或場地佈置有所更動，都要給予參與者有足夠時間來適應，盡量減少參與者的分心與焦慮。
三、充分準備
事前多準備，就會提升訓練效率，運動訓練前教練可請教ASD患者父母，以獲得更多的資訊，包括詢問下列問題(Colley et al., 2020)：
(一) 孩子有刻板反覆行為? 不高興或生氣時，有可使孩子鎮靜的方法 (如深呼吸)?
(二) 孩子喜歡什麼運動？不喜歡什麼運動？
(三) 孩子以前的運動經驗是什麼？ 像從事什麼運動？
(四) 孩子現在興趣的運動是什麼？
(五) 孩子有要注意的感官反應？如對視覺、聽覺或觸覺敏感？
(六) 有其他孩子與運動訓練的資訊要分享？
對ASD患者有更多的了解，將更有助於運動訓練的安排與執行。
網頁上有許多ASD的運動訓練或教學相關資源可參考使用，例如exercise connection
https://www.youtube.com/watch?v=1_SDT-a8FNM 的系列教學影片，ASD運動教練證照考試 (
https://exerciseconnection.com/autism-exercise-specialist-certificate/)，還有相關的文獻 (ACSM, 2022)，皆可增加運動訓練和指導者的專業知能。
伍、結語
運動訓練帶給ASD患者許多身心益處，患者能夠養成規律運動或增加身體活動量，將可獲得長期和正面的效益。由於過去受限於諸多因素 (如專業訓練或指導方法不足)，導致提供ASD患者的運動訓練、體育教學或運動推廣沒有受到足夠重視，而使大部分的患者的身體活動和運動參與比一般人少，靜態的時間也相對的增加，殊為可惜。
ASD患者體適能檢測和運動處方的指導原則或建議，還是有所不足，所以目前有許多運動處方的要素 (如運動強度和持續時間)，仍無法提供具體建議，都有待未來持續的研究來補足。當然，在運動檢測或運動訓練的情境上，哪些是最有效指導策略？哪些是最適合的行為改變法的理論與策略？ASD患者的運動處方？許多議題皆有待進一步探討，本文只是拋磚引玉，希望未來的學者專家可以提供更多的研究結果及具體建議。
本文收集和整理最近的文獻和資料，提供ASD患者體適能檢測和運動處方的指導原則、策略與建議，也融入有研究證據的策略和行為改變法的理論與方法，希望能幫助專業人員 (如老師、教練、特教老師和醫護人員) 或父母對運動處方和訓練有更多的了解，於提供體適能檢測和設計運動處方計畫時參考，進而幫助ASD患者喜歡運動和養成運動運動習慣。知識就是力量，未來有更多人關心「ASD的運動」的議題，就會改善運動的文化和環境。
參考文獻
方進隆 (2021)，運動行為改變法理論與策略的新思維，運動生理週訊，474。http://www.epsport.net/epsport/week/show.asp?repno=474
方進隆 (2016 )，運動前的健康評估—2015年ACSM的新建議，運動生理週訊，338 。 http://www.epsport.idv.tw/epsport/week/show.asp?repno=338
方進隆 (2019)，運動處方，華都，第二版。
American College of Sports Medicine (2022). ACSM's Guidelines for Exercise testing and Prescription, 11th edition, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 441-460.
Geslak, D.S., & Boudreaux, B. D. (2021). Exercise is a life-changer for those with autism, ACSM's Health & Fitness Journal, 25(3), 12-19.
McCoy, S. M., & Morgan, K. (2020). Obesity, physical activity, and sedentary behaviors in adolescents with autism spectrum disorder compared with typically developing peers. Autism, 24(2), 387-399.
Wong, C., Odom, S., Hume, K., Coxk, A., Fettig, A., Kucharczyk, S., Brock, M., Plavnick, J., Fleury, V., & Schultz, T. (2015). Evidence-based practices for children, youth, and young adults with Autism Spectrum Disorder: A comprehensive Review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 1951-1966.
自閉症孩童運動指導影片 exercise connection,
https://www.youtube.com/watch?v=1_SDT-a8FNM
自閉症運動教練證照考試
https://exerciseconnection.com/autism-exercise-specialist-certificate/
