運動生理週訊(第497期)
自閉症患者的運動障礙與指導策略(August.24.2022)
台灣師大 方進隆名譽教授
壹、前言
自閉症 (Autism spectrum disorder，簡稱ASD) 是一種複雜的神經和發展障礙，患者有不同程度的異常行為，通常有人際溝通與互動障礙和刻板重複行為 (Stereotyped Repetitive Behavior)，也可能出現一些疾病或健康問題，如肌肉抽慉、腸胃不適、代謝症候群、神經疾病、注意力不足、過動症和動作協調障礙等 (ACSM, 2022)。目前沒有明確改善ASD的方法，通常都是採用多元介入策略，包括藥物、物理和行為治療等，而依研究證據顯示，「運動」是一種好的策略，也是ASD父母認為最好的方法 (Geslak and Boudreaux, 2021)。
許多研究指出，運動可以增進ASD患者的人際溝通 (Chan, et al., 2020) 和減少刻板重複行為 (Tarr, et al., 2020)，能提升學業表現、認知表現、社交能力和父母的生活品質，而減少自我刺激行為、侵略和潛逃行為，增加適當行為反應和任務的完成率 (Hiller, et al., 2020)。規律運動可以提升動作技巧、社會功能、運動相關體適能 (如速度、協調)、肌力和肌耐力 (ACSM, 2022)。儘管運動有許多益處，但大部分ASD患者運動量不足，每天運動一小時或參與課外運動的比率，都顯著低於一般青少年 (McCoy and Morgan, 2020)。
許多因素會造成ASD患者運動量不足，而主要原因之一是運動障礙，需要面臨個人、家庭、社會和環境多層面的挑戰，而增加運動參與的困難度。ASD患者比一般人面臨更多的障礙，如沒有深入調查和了解，及早採取有效的策略，設法減少或排除這些困難，就會增加靜態生活方式，較難養成規律運動習慣。ASD患者會有哪些運動障礙？ 運動障礙越多，運動參與會越少？本文介紹兩篇ASD (兒童和成年人各一篇) 的相關研究文獻，以了解ASD患者常遇見的運動障礙，也探討運動障礙和運動參與的相關議題，並提供一些對策和建議。
貳、 自閉症孩童的身體活動障礙
「身體活動」包括運動 (如慢跑、打球) 和平常活動 (如園藝或家務工作)，運動是屬於結構性和需要安排的活動，而身體活動則是非結構性，在日常生活中隨時參與的活動。 本文身體活動和運動會常出現，基本上意義相同，都是身體肌肉收縮所產生能量消耗的動作。依據社會生態模式，一個人是否會參與運動，會受到個人因素 (如行為問題或動作技巧不佳)、家人因素 (如家人時間限制), 社區因素 (如運動設施和活動課程) 和公共政策 (如運動法規或政策) 等層次的影響。過去研究較少探討ASD兒童的運動障礙，本文介紹一篇比較ASD和一般孩童運動障礙差異，也探討運動障礙和身體活動與靜態時間的相關 (Must, et al., 2015)，依其研究目的、假設、方法步驟和結果與結論加以說明：
一、 研究目的
比較ASD患者和一般孩童/家人、社會和社區運動障礙的盛行率， 也比較運動障礙、身體活動量和整體「螢幕時間」 (如看電視、使用電腦等時間) 的差異。並探討運動障礙、運動參與和銀幕時間的相關。
二、研究假設
| (一) | ASD孩童會比一般孩童面臨更多的運動障礙，包括孩子/家人、社會和社區三方面的障礙。 |
| (二) | ASD孩童的運動障礙和身體活動參與有負相關，與螢幕時間有正相關。 |
三、方法和步驟
| (一) | 研究時間和地點：在美國麻州大學醫學院 (University of Massachusetts Medical School)，由2007年1月到2008年12月，所從事的「兒童活動和飲食型態調查」研究。 |
| (二) | 參與人員：徵求58位一般兒童和53位ASD孩童父母參與研究，由父母填寫問卷，回應他們孩子 (年齡介於3-11歲) 在運動障礙、身體活動和螢幕時間的問題。 |
| (三) | 身體活動障礙的評估：由兒童父母回答孩子參與身體活動的障礙問卷，反應孩子/家庭、社會和社區等三個層面的挑戰。問卷工具是由跨領域研究團隊的學者專家所擬定，問卷內容如表2，每一個層面的障礙數目和整體的障礙總數目皆會加以計算。 |
| (四) | 身體活動的評估： 由父母要填寫孩子參與結構性 (如有氧運動或球類活動) 和非結構性 (如園藝活動) 的身體活動，以估計孩子每年參與各種活動的總數目和每年從事運動的時間 (小時)，父母也填寫孩子前12個月參加身體活動的種類和頻率。 |
| (五) | 螢幕時間評量： 由父母填寫問卷以了解孩子花在螢幕時間有多少小時？ 父母被問「上個月，孩子一個星期平均花多少小時(坐著或躺著)作下列活動？」，螢幕時間包括看電視、電動玩具、使用電腦 (包括寫家庭作業)。 週末與每週平時日花多少小時從事這些活動，兩者分開計算。週末在螢幕的總時間除以2為週末每天平均值，而每週平時日花在螢幕的總時間除以5，就是平時每天花在螢幕時間的平均值。 週末、平時日和每週三個時段花在螢幕時間的小時數會分別加以評估。 |
四、研究結果
比較一般和ASD兒童在孩子/家庭、社會和社區三個層面的障礙，主要的結果如下：
(一) 孩子和家庭的運動障礙
一般和ASD兒童在孩子和家庭的運動障礙比較表，如表1，主要的結果如下：
1. 60%的ASD父母覺得需要花太多時間督導(supervision)，兩者有顯著差異。
2. 53%的ASD父母表示孩子有行為問題，兩者有顯著差異。
3. 42%的ASD父母表示孩子的運動技巧不佳，兩者有顯著差異。
4. 37%的ASD父母表示孩子有學習困難的障礙，兩者有顯著差異。
5. 34%的ASD父母表示安排孩子運動有困難，兩者有顯著差異。
6. 26%的ASD父母表示運動對於孩子的刺激過大，兩者有顯著差異。
7. 一般和ASD兒童常見的運動障礙是家庭時間限制，兩者沒有顯著差異。
8. 整體而言，85%ASD父母表示他們的孩子有兩個以上的孩子/家庭障礙。
表1：一般和ASD兒童在孩童和家庭的運動參與障礙比較表
| 障礙項目/類別 | 一般兒童 (58位)
人數 (%) | 自閉症兒童 (53位)
人數 (%) | 結果
P值 (統計值) |
| 孩子運動技巧不佳 | 1 (1.7) | 22 (41.5) | < 0.001 |
| 孩子有行為問題 | 0 (0) | 28 (52.8) | < 0.001 |
| 孩子有學習問題 | 1 (1.7) | 20 (37.7) | < 0.001 |
| 孩子有腸胃問題和缺課 | 0 (0) | 4 (7.6%) | 0.05 |
| 孩子需要太多的督導 | 0 (0) | 32 (60.4) | < 0.001 |
| 運動/身體活動對孩子的刺激太大 | 0 (0) | 14 (26.4) | < 0.001 |
| 家庭時間限制 | 10 (17.2) | 17 (32.0) | 0.07 |
| 要安排運動有困難 | 2 (3.5) | 18 (34.0) | < 0.001 |
(二) 社會層面的運動障礙
一般和ASD兒童在社會層面的運動障礙比較表，如表2，主要結果如下：
1. ASD孩童的社會層面運動障礙盛行率較高。
2. 77%的ASD孩童父母表示孩子有社會(溝通)技巧問題，兩者有顯著差異。
3. 59% ASD孩童父母表示成年人缺乏技能來帶領孩童運動，兩者有顯著差異。
4. 45%的ASD孩童父母表示孩子的朋友很少，兩者有顯著差異。
5. 23%的ASD孩童父母表示參加運動會被排斥，兩者有顯著差異。
6. 62%的ASD孩童父母表示他們的孩子有2個以上的社會障礙。
7. 社會層面的運動障礙數兩組之間有顯著差異，ASD孩童皆顯著高於一般兒童。
表2：一般和自閉兒童參與的社會層面運動障礙比較表
| 障礙項目/類別 | 一般兒童 (58位)
人數 (%) | 自閉症兒童 (53位)
人數 (%) | 結果
P值 (統計值) |
| 兒童有社會溝通技巧的困難 | 1 (1.7) | 41 (77.4) | < 0.001 |
| 朋友很少 | 0 (0) | 24 (45.3) | < 0.001 |
成年人沒有讓ASD兒童
覺得受歡迎 | 0 (0) | 5 (9.4) | 0.02 |
成年人缺乏帶領ASD兒童
運動的技能 | 1 (1.7) | 31 (58.5) | < 0.001 |
| 兒童參加運動會被排斥 | 0 (0) | 12 (22.6) | < 0.001 |
| 障礙數 (四分差中位數) | 0 (0) | 2 (2) | < 0.001 |
(三) 社區層面的運動障礙
一般和ASD兒童在社區層面的運動障礙比較表，如表3，主要的結果如下：
1. 在社區運動障礙中， 32% ASD父母表示孩子缺乏參與運動的機會，兩者有顯著差異。
2. 22% 的ASD父母表示孩子參與運動的費用太貴，兩者有顯著差異。
3. 社會層面的運動障礙數兩組之間有顯著差異，ASD兒童皆顯著高於一般兒童。
表3：一般和自閉症兒童參與身體活動社區障礙比較表
| 障礙項目/類別 | 一般兒童 (58位)
人數 (%) | 自閉症兒童 (53位)
人數 (%) | 結果
P值 (統計值) |
| 運動機會不足或沒有 | 0 (0) | 17 (32.0) | < 0.001 |
| 參與運動太貴 | 4 (6.9) | 12 (22.6) | 0.02 |
| 缺乏交通接送 | 1 (1.7) | 1 (1.9) | 1.0 |
| 鄰居周遭不安全 | 1 (1.7) | 1 (1.9) | 1.0 |
| 整體障礙 (中位數) | 0 (1) | 6 (4) | < 0.001 |
(四) 運動障礙、身體活動和螢幕時間的比較與相關
比較和分析ASD和一般兒童在運動障礙、身體活動和螢幕時間的差異或相關，主要結果如下：
| 1. | ASD父母在「運動對於我的孩子會過於刺激者」題目，答「是」者孩子參與身體活動的數量顯著低於答「否」者 (5.6 個活動比7.4 個活動, p<0.05)。 |
| 2. | ASD父母在「要安排孩子運動有困難」題目，答「是」者的孩子平時和週末花在螢幕時間皆顯著高於答「否」者，平時每天平均3.7 小時比2.0小時 (p < 0.01)， 週末每天平均 5.2 小時比 3.4小時 (p<0.05)。 |
| 3. | ASD父母在「成年人缺乏技能帶領ASD孩子運動」題目，答「是」者的孩子平時花在螢幕時間顯著高於答「否」者，平時每天平均3.1小時比1.9小時 (p<0.05)。 |
| 4. | ASD父母在「參加運動會被排斥」題目，答「是」者的孩子參與運動項目和每年參與運動時間 (小時) 皆顯著少於答「否」者，分別為平均5.5個比7.4個運動項目 (p<0.05)，和每年119小時比169小時 (p<0.05)。 |
| 5. | ASD父母在「參與運動會被排除」題目，答「是」者的小孩平時看電視時間顯著多於答「否」者的孩童 (平均每天5.3 小時比3.6 小時，p=0.05)。 |
| 6. | 社會層面障礙數目和週末花在螢幕的時間有正相關 (p=0.02)。 |
| 7. | 社會層面障礙數目和每週平時或週末看電視時間皆有正相關 (p<0.01)。 |
| 8. | 社區層面障礙數目和平時和週末玩電動遊戲時間皆有正相關 (p=0.01)。 |
| 9. | ASD孩童各層面運動障礙總數和每年的身體活動量 (小時) 有負相關 (p=0.05)，和每年參與運動類別總數目有負相關。 |
| 10. | ASD孩童各層面運動障礙總數和每週花在螢幕總時間有正相關 (p=0.03)，和平時每天花在螢幕時間有正相關 (p=0.03)。 |
五、結語
| (一) | ASD孩童的運動障礙顯著多於一般孩童。 |
| (二) | ASD孩童運動障礙數和運動參與時間有負相關，而與螢幕時間有正相關。 |
| (三) | 為增加ASD孩童的身體活動量，需要提出有效的策略或辦法來設減少孩童個人、家庭、社會和社區有關的運動障礙。 |
如何提供有效策略來減少ASD孩童的運動障礙，是相關單位和民眾需要思考的議題。
參、自閉症成年人的運動障礙與態度研究
研究顯示ASD兒童的運動障礙顯著多於一般兒童，較多的運動障礙會減少運動參與和身體活動量，也增加螢幕時間。另觀ASD成年人的運動障礙是否也比一般成年人多？ 運動參與是否較少？也都是值得探討的議題。
行為改變法的理論與策略常被用來養成運動習慣，如計畫行為理論主張運動態度、別人期望 (意見)、自覺行為控制和意圖等項目會影響運動行為，這些與運動習慣有關的因素 (如態度)，ASD成年人是否和一般成年人不同？ 本文介紹一篇探討和比較ASD和一般成年人運動參與、運動態度和運動障礙的研究 (Hillier, et al., 2020)，內容將有助於運動指導和推廣，分別以研究目的、假設、方法、結果和結語分別加以說明。
一、研究目的
比較ASD和一般成年人的運動參與、別人期望 (意見)、自覺行為控制、運動態度、意圖和運動障礙的差異。
二、研究假設
主要研究假設有三：
(一) ASD成年人參與身體活動比一般成年人少。
(二) ASD成年人的運動態度比一般成年人負面。
(三) ASD成年人參與運動的障礙比一般成年人多。
三、研究方法
| (一) | 參與者：徵求ASD成年人30位 (年齡18-27歲。 平均年齡22歲) 和年齡和性別相近的一般成年人30位為研究對象。 |
| (二) | 身體活動評量：使用身體活動問卷 (The Godin-Shephard Leisure-Time Physical Activity Questionnaire) 來評量每週從事多少次身體活動，參與者填寫每週參與激烈運動 (如慢跑、足球等)、中等強度運動 (如快走、輕鬆騎腳踏車) 和低強度運動 (如瑜伽、射箭、保齡球等) 的次數，依據參與運動頻率和強度 (激烈強度9、中等強度6和低強度3) 加權值，估計出「休閒運動指數」作為兩組身體活動量比較依據。 |
| (三) | 運動態度、別人期望、自覺行為控制和意圖評量：使用Kerner and Grossman’s Scales量表評估運動態度 (如花在運動的時間不是浪費、規律運動對我而言很重要等)、別人期望 (如老師認為我應運動來改善體適能或減重)、自覺行為控制 (如要規律運動有多少保握？ 如要運動，能輕鬆從事運動等) 和未來從事運動的意圖 (未來一年想要從事運動的意圖，或未來想要運動以減低血壓的意圖等)。
問卷的每個題目有7個選項，按照不同程度或強度排列 (如非常非常同意、非常同意、同意、普通、不同意、非常不同意到非常非常不同意)，並依選項計分。 |
| (四) | 運動障礙評量：本研究的身體活動障礙參考「運動和失能障礙調查表」(Barriers to Physical Exercise and Disability Survey)，再加以修正成為較有關的12題問卷，如參加運動課程的費用或使用運動設備讓規律運動更為困難、缺乏體力讓規律運動更為困難、缺乏交通接送讓規律運動更為困難等問題。 |
四、研究結果
主要的研究結果如下：
(一) ASD成年人參與身體活動比一般成年人少，驗證第一個研究假設。
| 1. | 一般成年人較常參與激烈運動，而ASD成年人從不運動的比率較多，如表4。一般成年人有15位 (50%) 表示一週內經常從事激烈 (流汗) 長時間的身體活動，有11位 (37%) 表示有時從事激烈運動，而4位(13%)沒有從事激烈運動。而ASD成年人表示有3位(10%) 表示一週內經常從事激烈(流汗)長時間的身體活動，有17位 (57%) 表示有時從事激烈運動，而10位(33%) 沒有從事激烈運動 。 |
| 2. | 一般成年人的運動參與指數顯著多於ASD成年人 (p < .001)，如表5。 |
表4：一般和自閉症成年人一週參與激烈運動頻率比較表
| 頻率/類別 | 一般成年人 | 自閉症成年人 |
| 經常 | 15 (50%) | 3 (10%) |
| 有時 | 11 (37%) | 17 (57%) |
| 從不 | 4 (13%) | 10 (33%) |
| (二) | ASD成年人的運動態度比一般成年人負面，驗證研究假設二。 一般成年人的運動態度顯著比ASD成年人正向 (p=0.001)，如表5，有大的效果量。 |
| (三) | ASD成年人參與身體活動的障礙比一般成年人多，驗證研究假設三。ASD成年人的運動障礙顯著比一般成年人正多 (p=0.017)，如表5，有中等效果量。ASD成年人最常見的運動障礙前四名，依序為：有我喜歡的活動比運動更有趣、缺乏動機使我的運動更為困難、缺乏體力使運動更為困難和運動課程或運動場館費用使規律運動更為困難。 |
| (四) | ASD成年人的運動意圖比一般成年人低，但兩組間沒有顯著差異。 |
| (五) | 一般成年人的自覺行為控制能力顯著比ASD成年人大 (p=0.006)，有大的效果量。ASD成年人較難從事運動行為。 |
| (六) | ASD成年人的社會期望 (別人意見) 和一般成年人相近，兩組間沒有差異。 |
表5：自閉症和一般成年人運動量和運動障礙等變項比較表
| 項目/類別 | 自閉症成年人 | 一般成年人 | t 值 | P 值 |
| 休閒運動指數 | 36.52 | 58.81 | 2.64 | .01 |
| 運動障礙 | 3.65 | 2.83 | 2.46 | .017 |
| 運動態度 | 4.75 | 5.93 | 5.28 | .001 |
| 別人期望 | 4.83 | 4.84 | 0.039 | .969 |
| 自覺行為控制 | 4.36 | 5.17 | 2.83 | .006 |
| 運動意圖 | 4.77 | 5.33 | 1.64 | .11 |
五、結語
和一般成年人比較，ASD成年人的運動參與較少、運動態度較負面、運動障礙較多和行為控制能力較差。但規律運動可以帶來生理、心理、行為和社會的益處，應採取有效的策略來減少ASD成年人的運動障礙，提升運動態度、運動動機和行為控制能力，如增加社區ASD的運動設備和課程，政府相關單位提出適合的策略或辦法來減少運動障礙。
肆、指導與策略
ASD患者比一般人面臨更多的運動障礙，如沒有針對這問題採取有效的策略，將會減少身體活動和增加靜態時間，不但無法獲得規律運動的益處，也會導致運動不足相關的健康問題。 ASD的運動障礙很多元，要移除或減少運動困難，需要採取多層面 (跨領域或多單位)、多元策略 (結合多種有效策略) 和長時間 (非短時間) 的策略或方法。本文提供一些原則性策略和建議，以供參考：
一、了解ASD
ASD運動指導專家建議以「75% 了解自閉症，25% 運動知能」的理念來帶領運動 (Geslak and Boudreaux, 2021)。想藉運動來幫助ASD患者的相關人員，需先花時間了解ASD，包括了解其在個人、家庭、社區和社會的運動障礙，再針對他們個別的狀況、興趣、需求與挑戰，設計客製化的運動課程或訓練計畫。
二、採用有效策略
美國ASD專業發展中心提出27種 (包括運動) 具有研究證據的策略 (Wong, et al., 2015)，可以應用在相關領域 (如特殊教育或適應體育) 或生活中。在運動訓練或體育教學中，有許多相關策略可以妥善用來減低或排除運動障礙，像視覺支持、父母參與、同儕指導與介入、獎勵增強、示範、提示和自我管理等方法，教練或指導者要了解和妥善應用這些策略，來增加運動訓練效果。
三、運用行為改變法理論與策略
目前有7種行為改變法的理論，包括跨理論模式、社會學習模式、計畫行為理論、社會生態模式、自主決定理論、健康信念和雙意識理論 (ACSM，2022; 方進隆，2021)，這些理論被用在相關領域以養成理想行為或去除不良習慣。帶領ASD者運動，可善用這些理論和策略，以提升運動樂趣、態度、動機、自我效能和自我管理等能力，相對的就會減少運動障礙，增加身體活動量和減少靜態的生活方式。
四、運動生活化
身體活動、體適能與健康有密切關係，要在生活中增加身體活動量，並減少久坐時間，才容易獲得健康受益。要指導ASD者能夠在家裡或熟悉的環境中運動，具有「自我效能」可從事簡易的有氧運動 (如走路或跑步)、阻力運動 (如利用自身體重訓練) 和伸展操，以維持良好體適能。在熟悉環境，從事可預期和有順序的運動，可減少外在環境或人事干擾，較容易成為每天流程活動的一部分。開始時，可由指導者 (教練、老師或家長) 和孩童討論適合的運動方式、頻率、時間和強度，確定後就把運動方式、地點與時間固定下來，利用創意和智慧來展開運動生活化的旅程。
五、創造正向體驗
運動要讓參與者有正向體驗，減少過程中的負面感受如焦慮、不安、挫折、孤立或被霸凌，而增加歡喜、愉快、有成就和享受的運動經驗。許多ASD患者因為過去的負面運動經驗，有不愉快的潛意識，而不願意參與運動。因此，要選擇參與者喜歡且能執行的運動，動作不要太困難，採取「漸進」原則，過程多看進步和優點，多給予鼓勵和讚美，減少批評或責難，除非有安全問題，否則教練或指導者不必過於重視技術或姿勢的完美，而給予太多「糾正」或「不正確」的回應。身心運動 (如瑜伽、氣功) 和正念運動 (如正念走路、正念伸展) 都可以產生正向的運動經驗，也能調整情緒和穩定行為。
六、從事更多研究
許多父母、教師、教練和健康照護人員缺乏ASD運動指導的知能，在指導或教學過程經常面臨許多挑戰。ASD患者面臨個人、家族、社區、社會層面的運動障礙，如何有效減少或去除個人層面的運動障礙？哪些有研究證據的策略最適合運動指導和訓練，也可減少運動障礙？還有許多與運動障礙有關的議題，像如何養成自閉症患者運動習慣？改善體適能的運動處方是什麼？目前這方面的文獻或資料並不充足，希望未來有更多的研究和文章能夠提供實用和具體的建議或策略，而有助於ASD的運動推廣和健康促進。
參考文獻
方進隆 (2021)，運動行為改變法理論與策略的新思維，運動生理週訊，474。http://www.epsport.idv.tw/epsport/week/show.asp?repno=474
American College of Sports Medicine (2022). ACSM's Guidelines for Exercise testing and Prescription, 11th edition, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 441-460.
Chan, J. S., Deng, K., & Yan, J. H. (2020). The effectiveness of physical activity interventions on communication and social functioning in autistic children and adolescents: A meta-analysis of controlled trials. Autism, 25(4), 874-886.
Geslak, D.S., & Boudreaux, B. D. (2021). Exercise is a life-changer for those with autism, ACSM's Health & Fitness Journal, 25(3), 12-19.
Hillier, A., Buckingham, A., & Schena, D. (2020). Physical activity among adults with autism: participation, attitudes, and barriers. Perceptual and Motor Skills. 27(1), 003151252092756.
McCoy, S. M., & Morgan, K. (2020). Obesity, physical activity, and sedentary behaviors in adolescents with autism spectrum disorder compared with typically developing peers. Autism, 24(2), 387-399.
Must, A., Phillips, S., Curtin, C., & Bandini, L. G. (2015). Barriers to Physical Activity in Children With Autism Spectrum Disorders: Relationship to Physical Activity and Screen Time. Journal of Physical Activity & Health, 12(4), 529-534.
Tarr, C. W., Rineer-Hershey, A., & Larwin, L. (2020). The effects of physical exercise on stereotypic behaviors in autism: small-n meta-analyses. Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, 35(1), 26-35.
Wong, C., Odom, S., Hume, K., Coxk, A., Fettig, A., Kucharczyk, S., Brock, M., Plavnick, J., Fleury, V., & Schultz, T. (2015). Evidence-based practices for children, youth, and young adults with Autism Spectrum Disorder: A comprehensive Review. Journal of Autism and Developmental Disorders, 45, 1951-1966.
